GIRTLAK KANSERİ

( LARİNKS KANSERİ )

GIRTLAK KANSERİ 'NDE ANATOMİ:
• GIRTLAK (Larinks) S3-S6 vertebra arasındadır. Bu seviye kadınlarda ve çocuklarda daha yukardadır
• GIRTLAK (Larinks) üç bölgeden oluşür; supraglottik (epiglottis, ariepiglottis, aritenoitler, yalancı vokal jordlar ve ventrikül), glottik (gerçek vokal kortlar ve ön komissür), subglottis (glottisin 5 mm altından başlayıp krikoid kıkırdağın altına kadar uzanmaktadır)
• Supraglottik bölge damar yönünden zengin olup lenfatik yayılım en fazla bu bölgede olur. Glottik bölge üst ve serbest kenarda damar pek yoktur çünkü vokal ligament ile bu bölgedeki mkoza birbirine tam bağlanmamaktadır ve aralarında bir boşluk oluşmaktadır buna REİNKE ALANI denir. Sadece ön ve arka kommissürlerde çok az lenfatik kanal bulunmaktadır. Bu nedenle glottik olgularda lenfatik yayılım pek nadirdir. Ancak supraglottik ve subglottik bölgelere uzandığında lenfatik yayılımı olmaktadır. Subglottik bölge vaskülarizasyonu supraglottikden azdır.
• Vokal kord kanserleri genelde iyi prognozludur ancak ön kommisür yerleşimli olanlar kötü prognozludur. Ön komissür tm leri kolaylıkla subglottik alana geçip dephian nodlarına oradanda üst mediastene geçebilmektedirler. T1 olan olgu bir anda T4 olarak karşımıza çıkabilmektedir. Subglottik alana bukadar kolay geçmelerine karşın, Konus Elastikus nedeniyle paraglottik alana geçmeleri zordur.
• Supraglottik bölge lenfatikleri üst ve orta derin internal juguler lenfatiklere dökülmektedir en fazla döküldükleri lenfatik ise subdigastrik lenf nodlarıdır. Üst servikal bölgede S1 vertebra transvers proçesin ön alt kısmında bulunan RAUVİER lenfatikleride vardır.
• Subglottik bölge lenf akımı ise alt derin servikallere olmaktadır. Tiroit istmus kısmında bulunan DELPHİAN lenf nodlarınada dökülmektedir.
• Larinks kanserlerinin %90-95’i epidermoid tipdedir. %1-2 oranında da verrikoz karsinom görünmektedir bu tip olgularda RT nin yeri yoktur tedavi cerrahidir. Rt uygulandığında anaplazik değişiklikler görülmektedir.
• Epiglotun larinkse bakan yüzüne, hyoit altı kısmına vestibulumi, hyoid üstü kısmına ise marginal bölge denir.
• Transglottik kanserler; hem glottik hemde supraglottik olmasıdır. Kanserin hangi bölgeden başladığı belli değil ancak genel görüş ventrikül orijinli olduğudur.
• Larinks kanserleri prostoglandin benzeri madde üreterek osteoklastik aktiviteyi artırırlar. Normalde kıkırdaklar tümörün anjiogenezini inhibe ettiği bilinmektedir. Osteoklastik aktivite ile kıkırdak erezyonu yaparlar bunu önlemek için bu vakalarda indometazin gibi prostoglandin E2 antagonisti kullanılabilir.
• Larink ile bronş kanserinin birbirini takibi çok sıktır.


GIRTLAK KANSERİ 'İNDE EPİDEMİYOLOJİ
• tüm kanserlerin %2’sini oluşturur
• glottik / supraglottik oranı 3/1 dir
• sigara ile çok yakın ilişkilidir.
• Glottik kanserde lenf nodu tutulma olasılığı; T1 de %0, T2 de %1.7, T3-4 de %20-30 dur.

GLOTTİK OLGULARDA TEDAVİ:
• karsinoma in situda: bu vakalarda vokal kortlar soyularak tedavi edilmektedir ancak çok sık tekrar ettiği için bir süre sonra ses kalınlaşması olmaktadır. Bu nedenle ses kalitesini korumak için RT uygulanması daha yerinde olacaktır.
• T1-2 vakalarda ana tedavi RT dir. Cerrahi RT sonrası nükslerde kurtarma tedavisinde kullanılmalıdır. Önce RT sonra kurtarma cerrahisi uygulananlarda başarı şansı %78 iken , önce cerrahi sonra kurtarma tedavisinde RT kullanıldığında başarı şansı %50 dir
• T1 olgularında RT ile başarı şansı %90, T2 olgularda %70-80 dir. 5 yıllık sağ kalım T1 olgularda %96, T2 olgularda %55-90 arasındadır
• T3 olgularda hava pasajının açık olması ve tek taraflı olmasına göre göreceli olumlu ve göreceli olumsuz diye iki alt tipe ayrılmaktadır. T3 göreceli olumlu vakalarda tedavi kurtarma cerrahisi ve RT veya total larenjektomi uygulanmaktadır.
• T3 göreceli olumsuz vakalar ve T4 vakalarda tedavi total lerenjektomi + RT dir. Post operatif RT için endikasyonlar; yakın yada pozitif cerrahi sınır, 1 cm den fazla subglottik yayılımın olması, kıkırdak invazyonu,perinöral inv, boyun yumuşak dıku inv, çok sayıda LAP ve perikapsüler inv.
• NOT: glottik vakalarda subglottik yayılım önde 8-9 mm arkada 5mm den fazla olduğu zaman vokal kordu aşıp kıkırdak tutulumu yapmış olmaktadır.
• Tedavi sonrası rekürrensler; NORMAL rekürrensler 18 ay içinde gelişenler. GEÇ rekürrensler 5 yıl sonra gelişenlere denir.

GIRTLAK KANSERİ 'İNDE RT TEKNİKLERİ:
• T1 lezyonlarda; üstte tiroit çentik, altta krikoid kıkırdak altı önde fall-off, arkada lezyona göre belirlenir.
• T2 lezyonlarda; 4x4 yada tm büyüklüğüne göre 6x6 cm lik alanlar seçilmektedir.
• T3-T4 olgularda boyun lenfatiklerinide RT alanı içine almak gerekmektedir. Bunu için ayrıca SKF alanı açılmalıdır.
• T1 olgularda 66 Gy, T2 olgularda 70 Gy, T3-4 olgularda en az 70 Gy RT uygulanmaktadır.

GIRTLAK KANSERİ 'İNDE SUPRAGLOTTİK OLGULARDA TEDAVİ:
• Erken evre olgularda (T1-T2) tek başına RT yada supraglottik larenjektomi + RT dir. Erken evre olgularda primer RT ile primer cerrahi tedavisi aynı oranda başarı sağlar başarı oranı %67-70 dir. İleri evre (T3-4) olgularda cerrahi ön plana cıkmaktadır. İleri evre olgularda cerrahi ile %60 başarı sağlanırken, RT ile bu oran %25-50 dir.
• Erken evre N2b-N3 olan olgularda RT sonrası boyun lenfatiklerine yönelik boyun diseksiyonu önerilir primer lezyona cerrahi uygulanmaz.
• Erken evre N1-N2a olgularında eğer cerrahi seçildiyse adjuvan RT belli durumlar dışında yapılmaz. (RT uygulanacak durumlar: pozitif cerrahi sınır, çok sayıda LAP çıkarılması, perikapsüler invazyon)
• İleri evre olgularda tedavi total larenjektomidir. Total larenjektomi bazen RT sonrası nükslerde kullanılmak üzere RT sonrasınada saklanmaktadır.
• İleri olgularda 45-50 Gy RT uygulanıp tm cevabına bakılmaktadır. Tm de küçülme varsa RT devam eder (kurtarma tedavisi) yoksa RT sonlandırılır ve 3-4 hafta sonra cerrahi uygulanır
• İleri olgularda neoadjuvan KT uygulanır tm cevabı varsa RT ile devam edilir. (kurtarma tedavisi)
• Bu bölge lenfatik yönünden zengin olduğundan RT volümü belürlenirken T2 olguda bile boyun lenfatikleri iyice irdelenip karar ona göre verilmelidir. LAP pozitif olan durumlarda servikal lenf nodlarıda RT alanı içine alınmalıdır.
• Postoperatif RT: Yakın veya cerrahi sınır pozitif olması, çok sayıda LAP, perikapsüler inv, boyun yumuşak doku tutulumu, belirgin supglottik tutulum,kıkırdak inv.
• Dil kökü ve boyun büyük risk altındadır. Ayrıca subglottik yayılım varsa stoma bölgesi risk altındadır bu bölgeye ekdoz RT verilmelidir.
• Postoperatif RT dozları rezidüel duruma göre belirlenir: negatif sınırlarda 60 Gy, mikroskopik pozitif sınırda 66 Gy, büyük rezidüel hastalık için 70 Gy RT önerilmektedir
• Normalde alt boyun kısmına 50 Gy RT önerilirken subglottik yayılımlarda stoma bölgesinre elektronla 10 Gy ek doz RT olarak önerilmektedir.
• NOT: Larinksin tüm ilerlemiş olgularında kombine tedavi uygulanmaktadır. (Cerrahi + RT)
• Supraglottik olgularda T1-2 olsa ve N0 olsa dahi boyuna cerrahi uygulanmamışsa RT uygulanmalıdır, cerrahi uygulanmış ve hiç metastaz yoksa Rt ye gerek yoktur. Cerrahi uygulanıp metastatik LN’ları temizlenmişse RT uygulanmalı. Hele perikapsüler invazyon varsa muhakkak RT uygulanmalıdır. Glottik kanserlerde T1-2 olgularda N0 ise lenfatiklere RT ye gerek yoktur. Cerrahiden sonra uygulanan RT için azami süre 6 hafta olmalıdır.


T1a-T1b glottik olgularda cerrahi ile RT karşılaştırması (Washington Ünv)
5yıllık sağkalım Toplam sağkal Lokal kontrol Ses koruması
55-65 Gy RT Aynı Belirgin az %78 %80
66-70 Gy RT Aynı İyi %89 %89
Koruyucu cerrahi Aynı İyi %92 %93
Endoskopik cerrahi Aynı İyi %77 %90



Evre II (T2N0M0) glottik olgularda
5yıllık sağ kalım Hastalıksız sağ kalım Lokal kontrol Ses koruması
58 Gy RT Daha düşük Aynı Daha düşük Daha düşük
67-70 Gy RT Aynı Aynı Aynı Aynı
Konservatif cerrahi Aynı Aynı Aynı Aynı



GIRTLAK KANSERİ 'İNDE RT YAN ETKİLERİ:
• RT nin 2-3. haftasında ses düzelmeye başlar ancak bir süre sonra RT ye bağlı olarak ses tekrar bozulmaya başlar.
• Tedaviden 3 hafta sonra ses düzelmeye başlar, 2-3 ay sonra plato yapar
• En sık yan etki larenks ödemidir. Cerrahi uygulanan olgularda daha sık görülür. Bunu düzelmesi için 6-12 aya ihtiyaç vardır.
• Kondrite öncülük eden yumuşak doku nekrozu %1 görülür ve sigara içenlerde daha sıktır.
• RT ödemlerinde deksemetazon kullanılır.


GIRTLAK KANSERİ 'İNDE EVRELEME ÇALIŞMASI:
Glottik Kanser;
• T1: Tümör vokal korda sınırlı ve vokal kord hareketleri normal
T1a: Tm tek vokal kortta
T1b: Tm her iki vokal korda
• T2: Tm supraglottik ve/veya subglottik alana yayılmış. Vokal kord harekatı kısıtlı
• T3: Tm paralarengeal bölgeyle sınırlı olup vokal kordlar fiskedir
• T4: çevre dokulara yayılım vardır
T4a: özefagus, trekia, tiroid kartilaj ve tiroit yayılımı vardır
T4b: üst mediasten, prevertebral alan ve arteria karotis yayılımı

Supraglottik Kanserler;
• T1: Tm supraglottik alanın bir bölgesinde ve vokal kort hareketleri normal
• T2: Tm supraglottik alanın birden fazla bölgesini tutmuştur, dilkökü, vallekula ve glottisde tutulmuş olabilir ve vokal kord hareketleri normaldir.
• T3: Tm preepiglottik bölgeye veya priform sinüse veya postkrikoid bölgeye inmiş olabilir. Vokal kord fiskedir.
• T4: çevre dokularda tutulum vardır (orofarenks, hipofarenks, byun yumuşak dokuları tutulumu vardır.



Lenf Nodları:
• N1: tek taraflı 3 cm den küçük bir adet LAP
• N2a: tek taraflı çapı 3-6 cm arasında değişen bir adet LAP
N2b: tek taraflı çapı 6 cm den küçük birden fazla LAP
N2c: iki taraflı çapı 6 cm den küçük birden fazla LAP
• N3: çapı 6 cm den büyük LAP