Kanser hastasında ağrıya yaklaşım

    Bir çoğumuz günlük hayatta çok sık kullanılan kavram ve fenomenlerin tanımlarının bazen ne kadar zor olduğunu fark etmişizdir. Hayatında ağrı hissetmemiş hemen hiç kimse yoktur. Buna karşın “ağrı” tanımlanması son derece zor ve tanımı üzerinde fikir birliğine varılmamış bir kavramdır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP) ağrıyı; “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamıştır. Bu tanım bile ağrının ne kadar kompleks bir olaylar zinciri olduğunu, ağrının dokudaki normal dışı olayların sonucunda ortaya çıkan, emosyonel durum ile değişkenlik gösterebilen, bir başka deyimle kişisellik içeren tatsız bir duyum olduğunu ifade etmektedir. Aynı şiddetteki ağrılı bir uyaran, kişiden kişiye değişen şiddette ağrı oluşturduğu gibi, aynı kişide bile değişik şartlarda değişik şiddette ağrı oluşturabilmektedir. Ağrı, çok boyutlu bir deneyimdir. Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, dinsel, bilişsel ve çevresel boyutları olan karmaşık bir duyumdur [1]. Bu nedenle de ölçülmesi, değerlendirilmesi, araştırılması ve sınıflandırılması da son derece zordur.
Ağrı, değişik bakış açılarına göre değişik şekilde sınıflanmaktadır. IASP ağrıyı eksen sistemi adı verilen beş eksenli (bölgeler, sistemler, ağrının geçici özellikleri, ağrı şiddetinin derecesi, geçen zaman ve etyoloji) bir sisteme göre son derecede karmaşık ve çok eleştirilmiş bir şekilde sınıflamaktadır. Daha akılda kalıcı olan aşağıdaki sınıflama ise günümüzde daha yaygın olarak kullanılmakta ve temel ağrı tiplerini de tanımlamaktadır [2].
1. Nosiseptif ağrı:
a. Somatik ağrı,
b. Visseral ağrı.
2. Nöropatik ağrı:
a. Merkezi,
b. Periferik.
3. Psikojenik ağrı.
Nosiseptif ağrı
Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler) tarafından algılanıp, santral sinir sistemi (SSS)’ne iletildikten sonra ağrı olarak hissedilen ağrı tipidir.
Somatik ağrı: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdırap verici bir ağrıdır. Kemik metastaz ağrıları bu tip ağrılara en iyi örneklerdir. Daha çok duyusal liflerle taşınırlar.
Visseral ağrı: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, sıkıştırıcı ağrılardır. Daha çok sempatik liflerle taşınırlar. Yansıyan (safra kesesi ağrılarının sırtta hissedilmesi şeklindeki) ağrılar bu tip ağrılardır.
Nöropatik ağrı
Nörojenik dokulardaki histopatolojik veya fonksiyonel bir değişim nedeniyle hissedilen ağrıdır. Dizestezik, yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır.
Santral nöropatik ağrı: SSS’deki bir lezyona bağlı olarak gelişen ağrılardır. Talamik ağrı bunun en iyi örneğidir.
Periferik nöropatik ağrı: Periferik sinir sisteminde oluşan bir bozukluk sonucunda ortaya çıkan ağrılardır. Diyabetik nöropati ağrıları ve postherpetik nevralji bu tip ağrılara örnektir.
Psikojen ağrı
Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur.
Ağrı ile ilgili sık olarak kullanılan bazı terimlerin bu aşamada bir kez daha hatırlatılması yerinde olacaktır.
Anestezi: Tüm duyuların hissedilememesi hali,
Analjezi: Normalde ağrılı olabilecek bir uyaranın ağrı duyusunu uyandırmaması,
Allodini: Normalde ağrı oluşturmayacak bir uyaranın ağrı oluşturması,
Dizestezi: Genellikle kendiliğinden ortaya çıkan nahoş bir duyum,
Hiperestezi: Uyarana karşı aşırı duyarlılık hali,
Hiperpati: Özellikle tekrarlayan bir uyarana karşı giderek artan biçimde tepki verme şeklinde ortaya çıkan bir duyarlılık hali,
Kozalji: Periferik sinir hasarlarında ortaya çıkan yanıcı devamlı bir ağrı.
Dr. Gökçe Kutsal:Ağrının anatomik ve fizyolojik özellikleri nelerdir?
Dr. Varlı: Ağrının anlaşılması özellikle, ağrı duyusu ile ilgili afferent yolların anlaşılmasını gerektirir. Ağrı reseptörleri (nosiseptörler) ince miyelinli veya miyelinsiz afferent aksonların distal dallanmalarından şekillenirler. Diğer duyusal taktil reseptörlere göre yapıları daha basittir. En yaygın reseptör şekli serbest sinir sonlanmaları şeklindedir. Nosiseptörlerin alt gruplanmaları ve dağılımı doku ve organa göre, muhtemel ağrılı uyaran şekillerine, cevabın eşiğine göre değişiklik gösterir. Nosiseptörler deride, kas içi bağ dokusunda, kan damarlarında, periostta, torakal ve abdominal organların çoğunda bulunur. Nosiseptörlerin temel uyaranları mekanik, termal ve kimyasal uyaranlardır.
Nosiseptif bilginin iletildiği afferent lifler; 5-30 m/sn iletim hızına sahip olan ince miyelinli A-delta lifleri ve 0.5-2.0 m/sn iletim hızına sahip olan miyelinsiz C lifleridir. Herhangi bir kütanöz sinirdeki ağrı liflerinin %90’ı miyelinsiz, %10’u ise ince miyelinli liflerdir.
Kütanöz ağrı reseptörleri;
1. Yüksek eşikli mekanoreseptörler (A-delta),
2. Miyelinli mekanoreseptörler (A-delta),
3. Miyelinsiz liflerle ilgili polimodal reseptörler (C lifleri)’den oluşmuşlardır.
Yüksek eşikli mekanoreseptörler şiddetli mekanik uyaranlara cevap verirler. Uyarılma eşikleri diğer reseptörlere göre birkaç kat daha yüksektir. Bir tek A-delta nosiseptif lif grubunun uyartılması keskin, iyi lokalize edilen ağrıya sebep olur. Zaman içinde uyarana desensitizasyon gelişebilir. Algılanan ağrı, uyaranın deşarj frekansı ile doğru orantılıdır. Nosiseptif C liflerinin uyartılması ise künt, yanıcı, sızlayıcı, çok iyi lokalize edilemeyen ağrıya sebep olur, desensitizasyon gelişmez [3].
Primer nosiseptif afferent liflerin hücre gövdeleri arka kök ganglionundadır. Bu hücrelerin santral projeksiyonları, arka kökler aracılığıyla, arka kök giriş bölgesinde (dorsal root entry zone) Rexed laminalarının I ve II no’lu, çok az bir kısmı ise V no’lu laminasında sonlanır. Buradan sonraki postsinaptik nöronlar çaprazlaştıktan sonra, anterior spinotalamik traktus ile talamusa, ventral posterolateral nükleusa yükselir, buradan da pariyetal lobdaki primer duyusal kortekse ulaşırlar.
Son yıllarda nörogörüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler bu konulardaki bilgilere önemli katkılar yapmıştır. Ağrı algılaması ile bazı bölgelerde kan akımında artış olduğu görülmüş, özellikle enteresan olan bulgu ise PET çalışmalarında ağrı persepsiyonunun, affektler ve dikkatle ilişkili fonksiyonları olan anterior singulat girusu etkilediği görülmüştür. Ayrıca, primer ve sekonder somatosensöriyal korteks, talamus, periakuaduktal gri cevher, suppmenter motor alan, inferior prefrontal korteks ve insüler korteks de aktive olmuşlardır. Bu bölgeler, çeşitli nöral komponentlerin (duyusal-algısal, davranışsal, modüle edici) işlem gördüğü bölgelerdir. Bu bulgular, ağrının da bu bölgelerde yer alan karmaşık nöral ağları etkileyen, karmaşık bir duygu olduğunu göstermektedir.
Ağrının patofizyolojisinden söz etmek gerektiğinde nöropatik ağrıların incelenmesi yerinde olur. Nöropatik ağrıların patofizyolojisi oldukça karmaşıktır ve tam olarak bilinmemektedir. Periferal mekanizmalar içinde; zedelenmiş veya rejenere olmakta olan liflerdeki ektopik deşarjlar sonucu C nosiseptör terminallerinin duyarlılılık değişiklikleri ve aktivasyonu, sessiz nosiseptörlerin katılması (rekutmanı), duyusal kök ganglionu dahil daha proksimal segmentlerdeki spontan deşarjlar da yer alırlar. Bu periferal olaylarda en sık görülen voltaja bağımlı sodyum kanallarının ekspresyon ve geçirgenliğindeki değişikliklerdir. Zedelenmiş periferal sinir lifleri alfa-adrenoreseptörleri de eksprese eder ve sempatik uyaranlara karşı hassasiyet artar, bu da ağrının sempatik komponentleriyle ilgilidir.
Periferal sinir aktivitesinin merkeze ilerleyen dalgaları, ikincil ve üçüncül santral nöronlarda “santral sensitizasyon”a sebep olur. Bu santral nöronların periferden gelen inputlara verdiği cevabı değiştirir. Santral sensitizasyon, glutamat ve nöropeptidler gibi eksitatör aminoasitlerin artmış ve uzamış salınımlarından (release) dolayı oluşur. Örneğin; artmış P maddesi, nosiseptif yolağı üzerinde aktivitenin uzamasına sebep olur ve postsinaptik NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptörlerinin aktivasyonunu potansiyalize eder. Bunu takiben de ilave iyon kanalları açılır, intraselüler kalsiyum konsantrasyonu artar ve santral duyusal yollarda aksiyon potansiyeli oluşumu kuvvetlendirilir. Ağrı tedavisinde yeni kullanılmakta olan bazı ilaçların bu mekanizmaları inhibe ederek, santral sensitizasyonu azalttığı düşünülmektedir.

Psikolojik kökenli ağrılar nelerdir?

Kişileri hekime götüren nedenlerin en başında gelen ağrı; ateş, nabız ya da solunum sayısı gibi nesnel bir bulgu değildir. Öznel bir deneyim olarak nitelendirilmesi gereken ağrı ile ilgili son tanımlamalarda psikolojik etmenlerin önemle vurgulandığı dikkati çekmektedir. IASP Sınıflandırma Komitesi, ağrının sadece duyu reseptörleri ve duyu yollarındaki uyarılma ile ortaya çıkmadığını, hemen her zaman psikolojik bileşenlerin eşlik ettiğini belirtmektedir. Biyopsikososyal model ağrıyı, bütünüyle fizyolojik terimlerle açıklama getiren biyomedikal görüş ya da altta yatan psikolojik güçlüklerin kendisini sergileyiş biçimi olduğunu öne süren psikojenik görüşten farklı olarak biyolojik, sosyolojik ve sosyokültürel değişkenlerin karşılıklı etkileşimi ile ortaya çıkan bir süreç olarak görür [7]. Bu değişkenlerin karmaşık etkileşimi ile ağrı algısında pek çok bireysel farklılıklar ortaya çıkar. Süreç içinde ağrı yaşantısı, ağrı sinyallerinin iletiminde rol oynayan fiziksel faktörler, bu sinyallerin yorumlanmasında rol oynayan psikolojik ve emosyonel faktörler ve ağrının düzelmesini teşvik eden ya da caydırıcı olabilecek (pekiştireçler; ikincil kazanç) çevresel faktörlerin varlığından etkilenir [8].

Psikolojik bileşen, bu şekilde ağrı tanımı içine yerleştirilmiş olduğu halde, halen “psikojenik kökenli ağrılar”dan söz edilmektedir. Nitekim DSM-III’te (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) “psikojenik ağrı bozukluğu” adı verilen ayrı bir tanı kategorisi oluşturulmuştur [9]. Buna göre ağrıyı açıklayabilecek fiziksel hastalık bulunmamalı ya da ağrının şiddeti fiziksel hastalıktan beklenenin çok üzerinde olmalıdır. Ayrıca, psikolojik faktörlerin rolü açıkça gösterilmiş olmalıdır. Klinisyeni çok fazla öznel kılan bu ölçütlerin bazıları DSM-III-R (revised)’de kaldırılmış, ismi de “somatoform ağrı bozukluğu” olarak değiştirilmiştir [9]. DSM-III-R’de “psikolojik faktörlerin ağrının ortaya çıkması ve devam etmesi üzerinde önemli rol oynaması şartı” getirilmiştir. DSM-IV’te pek çok fiziksel bozuklukla ilişkili ağrılı durumların da psikolojik tedavilerden yararlanabildiği göz önüne alınarak “psikolojik etkenlerin eşlik ettiği, genel tıbbi bir durumun eşlik ettiği, hem psikolojik etkenlerin hem de genel tıbbi durumun eşlik ettiği ağrı bozuklukları” olmak üzere üç alt tipe ayrılmıştır. DSM-IV-TR (text revision)’de de aynı koşullar geçerlidir [9]. Yani bir fizik neden ya da nedenler bulunsa bile, söz konusu ağrı yakınması bu durumda beklenebilecekten çok daha fazla ise ya da ağrıyı izah edecek hiçbir organik neden bulunamıyorsa “ağrı bozukluğu” tanısı konulabilmektedir. Böylece ard arda gelen her bir yeni DSM ile giderek orjinal “psikojenik ağrı” içeriğinden uzaklaşılmışsa da, zihin-beden ikiliği(dualism)ni içeren bu tanının geçerliği halen sorgulanmaktadır [10]. Bu hastaların “inatçı somatoform ağrı bozukluğu” başlığı altında incelendiği ICD-10’a göre ise tanı için ağrıyı açıklayan fiziksel hastalık ya da fizyolojik mekanizma bulunmamalı, psikolojik çatışma ya da psikososyal sorunlarla ilişkisi belirgin olmalıdır. Özetle henüz, fiziksel bir nedene bağlanamayan ağrılı durumlar geçerli ve güvenilir bir şekilde tanımlanmamıştır.

Ağrı bozukluğu ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar da çelişkili sonuçlar vermektedir. Bu çalışmalar kronik ağrılı hastaların %0 ile %53’ünün somatoform bozukluğu olduğunu göstermektedir [11]. Ülkemizde bir sağlık ocağı örnekleminde, ICD-10 tanı ölçütlerine göre saptanan somatoform ağrı bozukluğu oranı %20.4’tür.

“Psikojenik ağrı”nın görülebildiği ve ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken psikiyatrik hastalıklar içinde depresyon, konversiyon bozukluğu, somatizasyon bozukluğu, hipokondriyazis, panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu da sayılabilir [9]. Özellikle depresyonla ağrı arasındaki iki yönlü ilişki dikkat çekicidir. Kronik ağrı depresyona yol açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması ile karşımıza çıkabilir. Depresif bozuklukların %50’sinde ağrı yakınması görülür. Ağrı ve depresyonun bu yakın ilişkisi depresif hastalığın “ağrı yönelimli bozukluk (pain-prone disorder)” adı altında bir varyantının tanımlanmasına yol açmıştır [7].

Kronik ağrının psikiyatrik açıdan sonuçları nelerdir?

Kronik ağrı, hasta ve ailesi üzerinde pek çok olumsuz etkilere yol açabilir. Kronik ağrının, sosyal ilişkilerde bozulma, iş kaybı, cinsel yaşamda ya da evlilik ilişkisinde uyumsuzluk gibi sonuçları olabilir. Kronik ağrı hastası karmaşık bir sosyal ilişki örüntüsü içindedir. Ağrı sorunundan dolayı aile içindeki rolü değişmiş ve kişi hasta kimliğine bürünmüştür. Bu durum aile üyeleri tarafından pekiştirilebileceği gibi, onlarda engellenme ve öfke duyguları da doğurabilir. Sonuçta aile içinde gelişen çatışmalar, ağrıyla birlikte, psikiyatrik açıdan olumsuz sonuçları olabilecek başka bir stres faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır.
IASP’nin kurulmasından bu yana, hastaların sistemli olarak değerlendirilmeleri ağrıya depresyon, anksiyete, öfke, bilişsel bozukluk ve bazı özgül kişilik özelliklerinin eşlik edebildiğini ve ağrının çeşitli psikososyal ya da sosyoekonomik olumsuz sonuçları olabildiğini göstermiştir. Kronik ağrı hastalarında en çok görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur [11]. Depresyonu olan kronik ağrı hastaları depresyonu olmayanlara göre daha şiddetli ağrı bildirmektedir. Kronik ağrısı olan hastaların %30-55’inde depresif belirtiler, üçte birinde ise majör depresyon görülmektedir. Distimik bozukluk için ise olasılıkla bu oranlar daha yüksektir. Depresyon, ağrının sosyal ve mesleki işlevsellikteki etkisini ve yeti yitimini artırmaktadır. Yine hastanın, ağrı tedavisinden yarar görme olasılığını azaltabilir ve tıbbi bakım hizmetleri giderlerini de artırabilir. Bazı çalışmalarda ağrı ve depresyonun şiddeti ilişkili bulunmaktadır [11].
Kronik ağrılı hastada depresyonun daha sık görülmesinin nedeni, ağrıya reaktif olarak ortaya çıkması ya da kişinin ağrı yüzünden zor yaşam olaylarına daha fazla odaklanmasıyla açıklanabilir. Bilişsel modele göre ağrı yüzünden, her türlü günlük aktivitede engellenme, kişinin yaşamında kendi kontrolünün azaldığını algılaması ve genel olarak yaşam kalitesinin etkilenmesi depresyon olasılığını artırmaktadır [12]. Depresyon ve ağrı, ortak nörokimyasal etyolojik mekanizmalar nedeniyle de ilişkili olabilir. Biyojenik aminler (serotonin, katekolaminler) veya endojen opioidler (B-endorfinler) ile ilgili bozukluklar ya da hiperkortizolemi ya da pozitif deksametazon süpresyon testi gibi hipotalamo-pituiter-adrenal eksen bozuklukları hem ağrı hem de depresyon etyolojisinde öne sürülmüştür. Ayrıca, antidepresan ilaçların, kronik ağrıda da etkili oluşu bu görüşe destek sağlamaktadır [7].
Kronik ağrılı hastalarda gözlenen depresyon tabloları bazı farklılıklar içerir. Örneğin; uyku bozukluğu, yorgunluk, kilo kaybı ya da psikomotor retardasyona daha az rastlanmakta ya da bu gibi vejetatif belirtiler olasılıkla depresyona değil ağrının kendisine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Depresyon tipik olarak ağrı hastasında irritabilite, disforik duygudurum, ilgi ve enerji düzeyinde azalma ile sergilenir ve “algojenik psikosendrom” olarak adlandırılır [12]. Depresyonda sık görülen özkıyım düşünceleri, girişimi ya da özkıyım, kronik ağrı hastalarında da araştırılmıştır ve özkıyım düşüncelerinin yüksek oranda görüldüğü ve ağrının süresi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda özkıyım girişimi riski yükselmiştir, ayrıca genel popülasyona göre tamamlanmış girişim oranlarının daha yüksek olabileceği bildirilmektedir. Ağrı kliniklerinde özkıyım davranışı açısından düzenli bir izlem yapılmadığı için olasılıkla mevcut veriler bu problemin büyüklüğünü yeterince yansıtmamaktadır.
Kronik ağrı alkol ve madde kötüye kullanımına yol açabilir. Analjezik (%12.6), alkol (%9.7) ve sedatif ilaç (%7.0) bağımlılığı dikkati çekmektedir. Özellikle opioid ilaçların kötüye kullanımının ağrı kliniklerinde %3-20, birinci basamakta ise %6 oranında görüldüğü, daha genç hastalarda, depresyonu ve daha öncesinde madde kötüye kullanım öyküsü olanlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir [13,14].
 

Klinikte ağrıya medikal tedavi yaklaşım nasıl olmalıdır?

En çok tüketilen ilaç gruplarından biri olan analjeziklerin kullanım ilkeleri her zaman göz önünde bulundurulmalıdır [4]. Analjezik kullanım ilkelerine göre uzun süre tedavi alacak hastalarda öncelikle oral yol tercih edilmelidir. Hastada bulantı, kusma, yutma güçlüğü gibi belirtiler varsa rektal, subkütan, nazal veya intramusküler yol kullanılabilir. Analjeziklerin verilme sıklığı hastanın kliniğine göre değişiklik gösterebilir. Her hasta için en az yan etki oluşturacak en uygun doz seçilmelidir. Analjeziklerin yarılanma ömürleri dikkate alınarak belirlenen düzenli aralıklarla ağrı başlamadan önce verilmesi önemlidir. Analjezik seçiminde önemli faktörlerden birisi de ağrının şiddetidir. Bu aşamada Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün kanser ağrıları için tanımladığı ancak diğer ağrılarda da kullanılabilen basamak sistemi dikkate alınmalıdır. Buna göre analjezik tedavisinin ilk basamağında nonopioid analjezikler vardır. Bu basamakta nonopioidlere antidepresan, antikonvülzan, kortikosteroid, nöroleptikler ve oral lokal anestetikler gibi adjuvan ilaçlar eklenebilir. İkinci basamakta ise zayıf etkili opioidler yer alır. Bu tedavi yetersiz geldiğinde ise kuvvetli opioidlere geçilir. Tedaviye mutlaka birinci basamak ile başlanması gereklidir. Analjezik seçiminde dikkat edilmesi gereken özelliklerden birisi de ağrının oluş mekanizmasıdır. Somatik, visseral veya nöropatik ağrılar farklı ilaç gruplarına yanıt verebilir. Analjezik kullanımında diğer bir önemli nokta da yan etki profili ve ilaç etkileşimleridir [4].
Analjezikleri periferik ve santral etkili analjezikler olarak sınıflandırabiliriz. Periferik etkili analjezikler nonopioidlerdir, santral etkililer ise opioid analjeziklerdir. Periferik etkili nonopioid analjezikler parasetamol, aspirin ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)’dır. Bu grup hafif ve orta şiddette ağrının semptomatik tedavisinde kullanılır. Parasetamol para-aminofenol grubundandır, aspirine denk analjezik etkisi vardır, ancak antiinflamatuvar ve antitrombotik etkileri yoktur. Oldukça güvenli olmasına karşın yüksek dozlarda hepatotoksik olduğu unutulmamalıdır. Aspirin düşük dozlarda analjezik, yüksek dozlarda antiinflamatuvar etkiye sahiptir. Antipiretik ve antitrombotik etkileri de vardır [15].
NSAİİ’ler prostaglandin sentezinde yer alan siklooksijenaz enzimlerini inhibe ederek etki eder. COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki tip siklooksijenaz enzimi vardır. COX-1 enzim inhibisyonu trombosit, mide mukozası ve böbrekler üzerinde etki göstererek yan etkilere neden olur. COX-2 inhibisyonu ise inflamasyon üzerine daha etkilidir. COX-2’nin beyin, böbrek, uterus ve daha az miktarda da gastrointestinal sistemde saptanması bazı fizyolojik görevlerinin olduğunu düşündürmektedir. Kullanılan NSAİİ’ler her iki enzim formunu farklı düzeylerde inhibe etmekte ve bu seçicilik özelliklerine göre sınıflandırılmaktadır. Tüm NSAİİ’lerin tavan etkileri vardır. Önerilen dozun üzerinde kullanıldığında analjezik etki artmaz, ancak toksisite artar. Hepsinin atılımı böbrek ve karaciğer yolu ile olmaktadır. NSAİİ’ler aktif ya da geçirilmiş gastrointestinal lezyonu olanlarda, koagülasyon bozukluğu olanlarda, gebelikte ve allerjik reaksiyonu olanlarda dikkatle kullanılmalıdır [15].
Adjuvan analjezikler esas kullanım alanları farklı olmasına karşın analjezik etkisi olan veya dolaylı olarak analjeziklerin etkisini arttıran ilaçlardır. Ağrının tipine, kaynağına ve eşlik eden semptomlara göre ilaç seçimi yapılır. Bu grupta en sık kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Fibromiyalji sendromunda, gerilim tipi baş ağrısında, postherpetik nevraljide, nöropatik ağrı tedavisinde kullanımı örnek olarak verilebilir. En sık trisiklik antidepresanlar verilir. Nöroleptikler nöropatik ağrıda önerilebilir. Kortikosteroidler inflamasyon ve ödemi azaltarak analjezik etki sağlar. Benzodiazepinlerin direkt analjezik etkisi yoktur, ancak miyorelaksan etkisi ve anksiyolitik etkisi ile dolaylı yoldan etki eder. Kafein salisilat ve parasetamolün analjezik etkisini arttırır. Antikonvülzanlar özellikle nöropatik ağrı tedavisinde önemli bir seçenektir. Gabapentin ve karbamazepin en sık tercih edilen antikonvülzanlardır. Spastisiteye bağlı ağrı söz konusu ise baklofen önerilir. Lokal anestetikler sistemik olarak uygulandığında periferik ve santral nöropatik ağrıda etkilidir. Kalsitonin ve bifosfonatlar kemik kaynaklı ağrılarda akla gelmelidir.
Opioidler kendilerine özgü mü, kappa, sigma, delta ve epsilon reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Opioidler gastrointestinal yoldan iyi emildikleri gibi nazal mukoza ve akciğerlerden de emilimleri söz konusudur. Parenteral etki ise daha belirgindir. Analjezik etkileri birden fazla mekanizma ile gerçekleşir. Afferent sinir uçlarında yer alan mü reseptörleri aracılığıyla nörotransmitterlerin ve P maddesinin salınımını inhibe ederler. P maddesinin ara nöronlarda ve spinotalamik yoldaki nöronlarda olan etkilerini postsinaptik düzeyde duraklatır, böylece nosiseptif uyarının yukarı merkezlere geçişini önlerler. Opioidler beyin sapındaki solunum merkezini doza bağımlı olarak inhibe ederler. Morfin opioid ilaçların prototipidir, primer olarak mü reseptörlerine bağlanır. Agonist, antagonist ve her iki etkiye sahip ilaçlar vardır. Endorfin ve enkefalinler ise endojen opioidler olarak bilinirler. Opioidlerin en önemli yan etkisi tolerans gelişimidir. Tolerans uygulanan doza, kullanım yoluna, tekrarlama sıklığına bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Analjezik etkiye karşı tolerans yan etkiye karşı olandan daha hızlı gelişmektedir. Diğer bir yan etki ise fiziksel ve psikolojik bağımlılıktır. Ayrıca, sedasyon, konstipasyon, bulantı, kusma, letarji, konsantrasyon bozukluğu gibi yan etkiler görülebilir. Kafa travmalarında, gebelikte, pulmoner fonksiyon bozukluğunda ve karaciğer yetmezliğinde kullanılmamalıdır

Ağrıya yönelik fizik tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımları nelerdir?

Ağrı tedavisinde kullanılan yöntemler arasında fizik tedavi önemli bir yer tutmaktadır. Fizik tedavi uygulamalarının başlıca amaçları fiziksel yetersizliğin değerlendirilmesi, önlenmesi ve düzeltilmesi, iyileşmenin hızlandırılması, maksimum fonksiyonel kapasiteye ulaşılmasıdır. Kullanılan yöntemler; ısı uygulamaları, kriyoterapi, elektrik stimülasyonu, masaj, traksiyon, mobilizasyon ve manipülasyonun yanı sıra egzersiz programlarından oluşur [26].
Yüzeyel ve derin ısı uygulamaları genel ve lokal birçok fizyolojik etkiye sahiptir. Genel etkileri vücut ısısının, nabız hızının ve solunum sıklığının artması, kan basıncının ise azalmasıdır. Lokal etkileri bağ dokusu elastisitesinin artması, eklem sertliğinin azalması, ödem, eksüda ve inflamasyonun azalması, ağrının azalması ve relaksasyonun yanı sıra metabolizma ve dolaşımın hızlanmasıdır [4]. Soğuk uygulama önce vazokonstrüksiyona, ardından vazodilatasyona neden olur. Buz paketleri duysal uyaranları azaltarak kas spazmının azalmasını ve bu gevşemenin uzun süre devam etmesini sağlar.
Elektriksel stimülasyonun etkisi verilen uyaranın şiddetine, dalga şekline ve etkili periyodun süresine bağlıdır, hem akut hem de kronik ağrı tedavisinde kullanılır. TENS olarak bilinen transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu periferal somatosensöriyal lifleri stimüle ederek nosiseptif iletimi arka boynuzda bloke eder. TENS çok çeşitli akut ve kronik ağrı tedavisinde kullanılır [27].
Masaj, terapötik amaçla vücut dokularının manüel olarak çalıştırılmasıdır. Mekanik etkilerinin yanı sıra refleks etkileri de vardır. Masajın analjezik etkisi vardır, relaksasyon sağlar, adezyon oluşumunu önler, skar dokusunu gevşetir, dolaşımı hızlandırır, kan basıncını azaltır ve lenfatik dolaşımı arttırır. Servikal ve lomber bölgenin disk hastalıklarında ve dejeneratif olaylarında traksiyon uygulanabilir. İntermittant, statik veya gravitasyonel traksiyon şeklinde yapılabilir. Traksiyon ile faset eklemlerde ve foramenlerde açılma sağlandığı, kas spazmlarının azaldığı rapor edilmektedir [4]. Mobilizasyon ise ağrıyı kontrol etmek, kas spazmlarını azaltmak ve mekanik etki oluşturmak amacıyla uygulanır.
Terapötik egzersizlerin amacı kas kuvvetini ve elastisitesini arttırmak, hareket açıklığını korumak, dolaşımı hızlandırmak, postürü düzeltmek olarak özetlenebilir. Egzersizlerin aynı zamanda psikolojik etkilerinin olduğu, yaşam kalitesi ve entellektüel fonksiyonları arttırdığından söz edilmektedir. Mental fonksiyonlar üzerine olan bu etkilerin katekolamin ve endorfin düzeylerindeki artıştan kaynaklandığı, adalelerde gevşeme sağladığı, anksiyeteyi azalttığı ve uyku paternini düzelttiği düşünülmektedir. Bu egzersizler pasif, aktif asistif, aktif ve rezistif egzersizler olarak sınıflandırılabilir. Bunların yanı sıra endürans egzersizleri, solunum ve gevşeme egzersizleri, denge, koordinasyon egzersizleri gerekli hallerde tedavi programına eklenmektedir [4,26].

Kanser ağrısı tedavisinde uygulanabilecek girişimsel yöntemler nelerdir ve bu girişimlerin uygulanmasında zamanlama nasıl olmalıdır?

Kanser hastalarında erken dönemde %30-45, geç dönemde ise %75 oranında ağrı olmaktadır. Kanser ağrısı tedavisinde DSÖ’nün önerdiği basamak tedavisi yaklaşımı kabul görmüş bir tedavi protokolüdür. Bu protokole göre tedavi basamakları nonopioid, zayıf opioid ve güçlü opioidler olarak planlanmıştır. Analjezik ajanlara adjuvanların da (antidepresan, antiepileptik, steroid) eklenmesi ile farklı mekanizmalarla oluşan ağrı sendromları tedavi edilebildiği gibi kullanılan analjeziklere olan additif etki ile bunların dozları da düşük tutulabilmektedir. Buna karşın güçlü opioidlerle tedaviye karşın hastalığın ilerlemesi ile bu tedavilere dirençli kalan olgular da olabilmektedir. Bu olgularda dördüncü basamak olarak intraspinal opioid uygulaması yaygın olarak kabul görmektedir.
Özellikle visseral kanser ağrısının palyasyonunda uygulanan girişimsel yöntemlerin önemli bir bölümünü de nörolitik sempatik bloklar oluşturur. Bu bloklarda prensip sempatik zincirin kimyasal olarak (alkol, fenol) ya da radyofrekans (RF)uygulaması ile destrükte edilmesidir. Sempatik zincir farklı seviyelerde bloke edilebilir: Stellar ganglion bloğu, torasik sempatik blok, splanknik sinir bloğu, çölyak ganglion bloğu, süperior hipogastrik pleksus bloğu, impar ganglion bloğu.
Nörolitik bloklar ve intraspinal opioidlerin zamanlaması konusu hastaya göre karar verilmesi gereken bir konudur. Medikal tedavinin iyi sonuç verdiği ve yan etkilerin az ortaya çıktığı hastalarda blokaj daha geç bir döneme bırakılabilir. Ancak özellikle opioid yan etkilerinin ciddi olarak ortaya çıktığı ve çok çabuk tolerans gelişen hastalarda daha erken dönemde invaziv girişimler gündeme gelebilir.

Günümüzde ağrı cerrahisinin ilkeleri ve yöntemleri ile ilgili olarak neler söylenebilir?

Son yıllarda kanser ağrısının medikal tedavisindeki ilerlemeler ve özellikle kontrollü salınan oral ve transdermal opioid ilaçların geliştirilmesi bu hastaların cerrahi tedaviye olan gereksinimini önemli ölçüde azaltmakla birlikte, medikal tedaviye yanıt vermeyen veya ciddi yan etkileri gözlenen hastalarda cerrahi tedavi hala önemli bir seçenek olarak kabul edilmektedir. Bazı hastalarda medikal tedavi maliyetinin yüksek olması ve özellikle yüksek dozda narkotik analjezik ihtiyacı kronik ağrı tedavisinde cerrahi yöntemleri ön plana çıkaran başlıca faktörlerdir. Malignansiye bağlı ağrının etyolojisinde öncelikle tümöral uzanım (%70) ve tedaviye ikincil faktörler (%25) rol oynar. Bu nedenle tedavide öncelik primer nedenin ortadan kaldırılması olup, tümörün radikal veya parsiyel eksizyonu ve/veya radyoterapi ve kemoterapi ağrının geçmesini sağlayabilir. Yine periferik sinir basılarında (tuzak nöropatileri, entrapment sendromları) cerrahi dekompresyon ve iskelet sisteminin stabilizasyonu sık kullanılan yöntemler olup, primer nedene yönelik tedavi seçeneklerinin başarısızlığı durumunda ağrının kontrolüne yönelik spesifik ogmentif veya ablatif cerrahi prosedürlerin uygulanması gerekebilir. Başlıca ogmentif prosedürler arasında spinal epidural, intratekal ve intraventriküler sürekli ilaç infüzyon sistemlerinin kullanımı, spinal kord stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu ve henüz geliştirilme aşamasında olan transgenetik hücre transplantasyonu (transgenetik olarak katekolamin, enkefalin, endorfin, nörotensin ve somatostatin gibi analjezik sağlayan maddeleri salgılayan hücrelerin spinal intratekal veya intraventriküler mesafeye ekimi) sayılabilir.
Ablatif prosedürler sinir sisteminde ağrının iletimi ve kontrolü ile ilgili yollarda selektif lokal lezyon oluşturarak ağrının tedavi edilmesi amacıyla geliştirilmiş yöntemlerdir. Özellikle programlanabilir ilaç infüzyon sistemleri ve stimülatörlerin geliştirilmesi ve radyoşirürjideki ilerlemeler son 20 yılda ablatif yöntemlere olan gereksinimi azaltmış ve bu yöntemlerin uygulanabilirliğini daha çok tıbbi tedaviye refrakter malignansilere bağlı kronik ağrıların tedavisi ile sınırlandırmıştır. Cerrahi tedavide hedef bölge ağrının kaynağı ve seviyesi, niteliği, hastanın genel durumu ve geleceğe yönelik beklentiler dikkate alınarak periferik sinir sistemi, medulla spinalis veya supraspinal SSS olabilir.
Periferik sinirlere yönelik başlıca ablatif prosedürler periferik nörektomi, dorsal rizotomi ve ganglionektomidir [28]. Periferik nörektomide amaç sinirin distal segmentinde geçici veya kalıcı lezyon, blok veya kesi oluşturulması olup, perkütan veya açık cerrahi yöntemlerle yapılabilir. Dorsal rizotomi sadece arka kök duyu yollarında lezyon oluşturulmasıdır. Dorsal rizotomi ventral kökle seyreden afferent lifleri de içine almak ve etkinliği arttırmak amacıyla seçilmiş vakalarda ventral rizotomi ile birlikte uygulanabilir. Ganglionektominin dorsal rizotomiye göre başlıca avantajı işlemin sadece arka kökle değil, ön kökle seyreden duyusal afferent lifleri de içine almasıdır. Gerek rizotomi gerekse ganglionektomi perkütan veya açık yöntemlerle yapılabilir. Perkütan rizotomiler RF kaynaklı termal lezyon oluşturarak veya kimyasal madde (fenol, fenol-gliserin solüsyonu) enjeksiyonu ile gerçekleştirilir. İntradural kimyasal rizotomi daha çok sakral segmentlerin analjezisi için tercih edilirken, özellikle torakal seviyelerde multipl RF ve kimyasal ekstradural rizotomi ön plana geçer.
Spinal kord seviyesinde yapılan başlıca ablatif prosedürler DREZ (dorsal root entry zone) ameliyatı, kordotomi ve komissural miyelotomi olup, spinal kord içinde belirli sektörlerde seyreden nosiseptif ağrı yollarının bloke edilmesi amaçlanır. DREZ ameliyatı ilk olarak 1977 yılında brakial pleksus root avülziyonları sonrası gelişen santral (nöropatik) ağrıda uygulanmış ve daha sonra tüm santral ve bazı periferik ağrı sendromlarının tedavisinde sık olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kök avülziyon sendromlarında Lamina 1, 2 ve 5’te yer alan nosiseptif nöronlarda kronik dönemde gelişen spontan hipereksitabilite (santral sensitizasyon) bu nöronlarda sürekli ve anormal deşarja ve kronik vasıflı sürekli yanma ve arada şiddetli elektrik çarpması gibi keskin ataklarla karakterize nöropatik ağrıya neden olur. Root avülziyonları sonrası gelişen bu durum beyindeki epileptik fokusların analoğu olup, DREZ ameliyatının amacı bir yerde epileptik fokusun ortadan kaldırılması olarak kabul edilebilir. DREZ ameliyatı temelde ağrının santral iletiminin başladığı dorsal gri boynuzun yüzeyel Rexed laminalarında (lamina 1 5) RF veya lazer ile lezyon oluşturulması esasına dayanır. DREZ ameliyatı lezyonun yerleşimine göre servikal ve dorsal spinal kord, konus medullaris ve yukarıda trigeminal spinal nükleusun kaudal komponentinde uygulanabilir [29]. Kordotomide amaç spinal kordun anterolateral kısmında lezyon veya kesi oluşturarak burada yer alan lateral spinotalamik traktusun kesilmesi, böylece kontrlateral ağrı ve ısı duyusunun iletiminin engellenmesidir. İlk defa 1912 yılında açık cerrahi girişimle yapılmış ve 1962 yılında ilk perkütan uygulama geliştirilmiştir [30]. Rosomoff tarafından RF termokoagülasyon tekniğinin geliştirilmesi ve 1980’li yılların sonunda bilgisayarlı tomografi destekli perkütan kordotominin uygulanmaya başlanması başlangıçta açık kordotomide gözlenen cerrahi dezavantaj ve komplikasyonları azaltarak bu uygulamaları daha güvenilir yöntemler haline getirmiştir [31]. Kordotomide cerrahi hedefler tek taraflı alt ekstremite ağrılarında (umblikus seviyesinde veya distalinde) T2-T3 seviyesi, C5 seviyesinin distaline kadar uzanan yüksek ağrılarda C1-2 seviyesidir [29]. Kordotomi ile DREZ arasındaki en önemli fark birincisinin hedef altında kontrlateral hemihipoestezi oluştururken, DREZ’nin sadece ipsilateral alanda segmental bir analjezi sağlamasıdır. Komissural (orta hat) miyelotomi dorsal kolonların medialinde seyreden visseral ağrı yollarını etkilemek amacıyla spinal kord merkezinde yükselen polisinaptik ağrı liflerini içine alan longitudinal lezyonlar oluşturulmasıdır [32].
Başlıca santral (supraspinal) cerrahi yöntemler stereotaksik mezensefalik traktotomi, periakuaduktal (PAG) veya periventriküler gri madde (PVG) stimülasyonu (DBS) (sürekli düşük frekanslı uyarı verilmesi) veya lezyonu, ventral veya medial talamotomi veya stimülatör yerleştirilmesi, açık veya stereotaksik yöntemlerle yapılan singulotomi, anterior kapsüllotomi ve hipofizektomidir. Kronik motor korteks stimülasyonu son yıllarda uygulanmaya başlanan ve seçilmiş hastalarda erken sonuçları ümit verici olan cerrahi bir yöntemdir. Supraspinal cerrahi yöntemler özellikle baş, boyun ve vücudun diğer kısımlarından kaynaklanan malign veya benign kronik ağrıların ve kranial nöropatilerin tedavisi amacıyla 1940’lı yılların sonundan itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Santral ablatif veya stimülasyon prosedürleri cerrahi komplikasyon riskini azaltmak için genellikle stereotaksik yöntemler kullanılarak uygulanır ve hasta seçimi çok dikkatli yapılmalıdır. Mezensefalik traktotomi mezensefalonun lateral tegmentumda yükselen spinotalamik traktusta ve retiküler formasyon içinde seyrederek medial talamusa giden polisinaptik yollarda stereotaksik yöntemlerle RF lezyonu oluşturulmasıdır. Daha çok nosiseptif ağrı üzerinde etkili olan periventriküler (PVG) ve periakuaduktal (PAG) gri madde stimülasyonunun endojen opiyat sistemini aktive ederek nükleus raphe magnustan spinal korda uzanan seratoninerjik iletiyi etkilediği düşünülmektedir [33]. Medial talamusta bulunan intralaminar, sentromedian, dorsomedial ve parafasiküler nükleuslar ağrının modifikasyonunda önemli rol oynar ve spinal kordun dorsal ve ventral boynuzlarının derin laminalarından çıkan spinotalamik liflerden yoğun ve bilateral afferent uyarılar alırlar. Bu nükleuslarda yer alan ve spesifik somatotopik organizasyon göstermeyen nosiseptif nöronlar paleospinotalamik traktus, ekstralemniskal lifler ve singulat girusa projekte olarak ağrının lokalizasyonundan çok affektif komponentinde rol oynarlar [30,34]. Medial talamotomi paleospinotalamik traktus, ekstralemniskal lifler ve singulat girusa projekte olan lifleri etkiler ve daha çok baş-boyun kanserlerine bağlı kronik nosiseptif ağrılarda etkilidir. Ventral talamik nükleusların (VPL ve VPM) stimülasyon veya lezyonunda kronik ağrıya yanıt düşük olup, daha çok santral deafferensiasyon ağrılarında etkili olduğu gözlenmektedir. VPM yüz, VPL ise vücuttan kaynaklanan ağrılar için uygun hedef nükleuslardır. Singulotomide amaç aksiyal planda lateral ventrikül tavanının 1 cm üzerinde (korpus kallozumun dışında), orta hattın 8 mm lateralinde ve kabaca korpus kallozumun genusu hizasında yaklaşık 8-12 mm çapında lezyon oluşturulmasıdır. Singuler projeksiyonlar bilateral olduğu için singulotominin bilateral yapılması gerekir ve anterior kapsüllotomi (internal kapsülün anterior kolunda lezyon) ile birlikte uygulanması tedavi etkinliğini arttırır. Hipofizektomi açık veya stereotaksik olarak yapılabilir ve analjezinin etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. 1990’lı yıllardan itibaren açık hipofizektominin uygulanımı hemen tamamen bırakılmış, bunun yerini son yıllarda seçilmiş vakalarda gamma-knife veya LINAC ile yapılan radyoşirürjik hipofizektomi almıştır [29,30]. Trigeminal nevralji trigeminal sinirin dağılımında (bir veya birkaç dalında) genellikle tek taraflı (sağ > sol), paroksismal, bıçak saplanır tarzında ve birkaç saniye/dakika süreli, zaman zaman sosyal ve mesleki yaşamı ileri derecede kısıtlayan benign karakterli, şiddetli ataklarla seyreden bir ağrı sendromudur. Tedavide birinci basamak medikal yaklaşımlar olup, tıbbi tedaviye dirençli hastalarda veya ilaca bağlı ciddi yan etkilerle karşılaşılması halinde cerrahi yöntemler tercih edilmelidir. Başlıca cerrahi yöntemler perkütan nörolizis (preganglionik liflerin perkütan kısmi destrüksiyonu, retrogasserian rizotomi) ve posterior fossa yaklaşımıyla mikrovasküler dekompresyondur (Janetta prosedürü) [35]. Perkütan nörolizis termal (RF), kimyasal (gliserol) veya mekanik (balon kateter ile kompresyon) olarak yapılabilir. Retrogasserian RF termokoagülasyonda amaç ince miyelinli A ve miyelinsiz C lifleri ile iletilen trigeminal nosiseptif ağrı liflerinin tahrip edilerek ağrının önlemesi, buna karşın taktil, propriyoseptif ve motor uyarıları taşıyan kalın miyelinli liflerin korumasıdır. Mikrovasküler dekompresyonda temel prensip beyin sapında kompresyona neden olan arteryel yapıların bütünlüğü korunarak serbestleştirildikten sonra sinir ile arasına teflon veya silastik protezler yerleştirilerek arteryel pulsatil etkinin kök giriş zonundan uzaklaştırılmasıdır.
 

Ağrıya psikososyal yaklaşımın özellikleri ne olmalıdır?

Kronik ağrı, biyopsikososyal hastalık modeli anlayışının en geçerli olduğu alanlardan biridir. Tedavi organik, psikiyatrik ve sosyal boyutları ile bir bütündür. Bazı ana tedavi prensipleri şu şekilde özetlenebilir [40]:
1. Multidisipliner yaklaşım gereklidir.
2. “Ağrının ve onu doğuran hastalığın, hastanın yaşamını nasıl etkilediği” sorusunun yanıtı, ele alınması gereken psikososyal alanların belirlenmesini sağlayacaktır.
3. Psikososyal tedavi yöntemleri olabildiğince etkin kullanılırsa, ilaç tedavisi (en önemlisi opioid gereksinimi) azaltılabilecektir.
4. Ağrının sürmesine neden olabilecek psikososyal stres etkenlerinin belirlenmesi, hastanın bunların çözümü ile ilgili olarak desteklenmesi ve eşlik eden depresyon, anksiyete ya da uyku bozukluğu gibi psikiyatrik bozuklukların etkin şekilde tedavi edilmesi gereklidir.
5. Tedavi planı öncelikle hastanın mobilizasyonu ve aktivite düzeyini ve işlevselliğini artırmayı amaçlamalıdır. Eski gündelik aktivite düzeyine dönme ya da ağrı öncesindeki iş ve eğitim düzeyine uygun, yeni bir hayat planının yapılması hedeflenebilir.
Genel olarak kronik ağrı hastalarında kullanılan tedavi yöntemlerini organik, psikolojik ve multidisipliner yaklaşımlar olarak incelemek mümkündür. Bu bölümde organik tedavilerden, sadece antidepresanlar üzerinde durulması uygun görülmüştür. Multidisipliner yaklaşıma diğer bölümlerde değinilmiştir.
Antidepresanların duygudurum üzerine olan etkilerinden bağımsız olarak, membran stabilizasyonu, peptid sinerjizmi, antihistaminik etkileri ve beyin opioid reseptörlerine bağlanmaları ile ilişkili analjezik etkileri vardır. Ancak depresyonu olmayan hastalarda analjezi sağladığı gösterilen tek grup trisiklik antidepresanlar (TSA)’dır [41]. Amitriptilin etkinliği en iyi belirlenmiş olan ilaçtır. Daha öncesinde antidepresan etki için gerekenden daha düşük dozda analjezi oluşturdukları düşünülse de çoğunlukla antidepresan doza çıkmak gerektiği bildirilmektedir. Serotonin geri alım önleyicilerinin, depresyonu olmayan ağrı hastalarında etkinliklerinin olmadığı bildirilmektedir. Yeni kuşak antidepresanlarla klinik çalışmalar yoktur, ancak serotonin ve noradrenalin geri alım önleyici etkisi olan venlafaksinin, farklı ağrı türlerinde etkin olduğu ve deneysel çalışmalarda ağrı toleransı eşiğini yükselttiği öne sürülmektedir [42,43].
Özellikle son 10 yılda ilaç tedavisi ya da fizyoterapiden yarar görmeyen hastalarda psikoterapötik yaklaşımlı tedavi programları oluşturulmuştur. Kronik ağrısı olan hastaya temel yaklaşım ağrının kontrol edilebilen bir bulgu olduğunu anlatmaktır. Kişiyi edilgen durumdan, ağrı kontrolünde etkin konuma getirmek, ağrı hakkındaki genel yargı ve düşüncelerini değiştirmesini sağlamak önemlidir.
Kullanılan başlıca terapi yöntemleri arasında kas gevşemesi egzersizleri (relaksasyon), biyolojik geri-bildirim (biofeedback), girişkenlik eğitimi, davranış tedavisi, bilişsel terapi, aile terapisi, hipnoz, stresle baş etme, sosyal destek grupları, iş-uğraş terapisi ve kendine yardım grupları sayılabilir [41]. Relaksasyon ve biyolojik geri-bildirim pek çok ağrı türünde eşit etkinliktedir, ancak diğer terapilerin etkinliği ile ilgili çalışma sonuçları çelişkilidir. Bilişsel yaklaşımın amacı, ağrıyla ilgili korkunun doğurduğu kaçınma davranışlarını azaltmak, bireysel kontrol ve kendi kendine yetebilme inancını artırmaktır [7]. Ağrıya özgü kognisyonlar tanımlanıp, daha uygun olumlu kognisyonlarla değiştirilmeye çalışılır. Davranışçı yöntemde ise amaç, hastanın ağrı yaşantısını artırdığı düşünülen davranışların öğrenme teorisi temelinde değiştirilmesidir. Tedavi ekibi ve aile tarafından maladaptif ağrı davranışı yerine, fizik aktivite gibi uyumlu davranışların pekiştirilmesi hedeflenir. Ancak standart yöntemlerle ölçüm yapılan, kontrollü, bilişsel-davranışcı tedavi çalışmaları oldukça azdır.
Kullanılan teknik ne olursa olsun bunların etkinliğinin hasta ve ailesine yeterince anlatılması, her bir terapinin amaçları hakkında bilgilendirilme yapılması ve gerçekçi hedeflerin saptanması gerekir. Uygun tedavi seçiminde ağrının özellikleri ve her hasta için özgül gereksinimlerin dikkate alınması gerekir.

Ağrı mekanizmalarına odaklanan ilk bilimsel araştırmalar 1640 yılında Rene Descartes tarafından gerçekleştirilmiş ve bu çalışmaların ürünü olan “Treatise of Man” adlı kitapta, ağrının algılanışı ile ilgili detaylar çizimler ile ifade edilmiştir. Yüzyıllar öncesinden başlayan bu çabalar ağrı tedavisinde önemli kazanımlara ışık tutmuştur.
Günümüzde her yıl milyonlarca hasta ağrı nedeniyle modern tıbbın bilgi, beceri ve karmaşık teknolojisinden yararlanmaya çalışmaktadır. Ağrının tedavisi her zaman gerekli düzeyde yapılamamakta, başarılı olarak sonuçlanmamaktadır. Bunun nedenleri; ağrı eşiğinin her hastada değişkenlik göstermesi, subjektif bir yakınma olması nedeniyle bazen sağlık personeli tarafından ağrının şiddetinin önemsenmemesi veya tam olarak değerlendirilememesi yanında tedavide kullanılan ajanların olası yan etkileri nedeniyle tedaviden kaçınılması olarak ifade edilmektedir. Gerçekten de ağrı kesin olarak tanımlanamaz, dolayısıyla ağrının fizyolojik, patofizyolojik, psikolojik, emosyonel ve affektif boyutları da göz önüne alınmalı ve subjektif bir komponenti olduğu da vurgulanmalıdır. Dolayısıyla; “ağrı bir duyu ve bu duyuya karşı oluşan emosyonel bir reaksiyondur” diyebiliriz.
Böylesi kapsamlı bir tanım, iyi hekimlik uygulamaları çerçevesinde kapsamlı bir yaklaşımı da gerektirmektedir. Ağrıya tanı ve tedavi yaklaşımında değişik uzmanlık dallarının sadece kendi bilgi ve deneyimleri değil, ayrıca bunların çok yönlü paylaşımı da yararlı olacaktır. Her uzmanlık dalına mensup hekimler diğer uzmanların birikimlerinden yararlanacak, sınırlar genişleyecek ve sonuçta hekimler ağrı yönetiminde kendi temel uzmanlık dallarının üstünde bir bilgi ve beceri donanımına sahip olacaklardır. Bu donanımın da mesleki gelişimlerine ve hastalarına sundukları hizmetlere olumlu katkıları yadsınamaz.