Bir çoğumuz günlük hayatta
çok sık kullanılan kavram ve fenomenlerin tanımlarının bazen ne
kadar zor olduğunu fark etmişizdir. Hayatında ağrı hissetmemiş
hemen hiç kimse yoktur. Buna karşın “ağrı” tanımlanması son
derece zor ve tanımı üzerinde fikir birliğine varılmamış bir
kavramdır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP)
ağrıyı; “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu
hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir
deneyim” olarak tanımlamıştır. Bu tanım bile ağrının ne kadar
kompleks bir olaylar zinciri olduğunu, ağrının dokudaki normal
dışı olayların sonucunda ortaya çıkan, emosyonel durum ile
değişkenlik gösterebilen, bir başka deyimle kişisellik içeren
tatsız bir duyum olduğunu ifade etmektedir. Aynı şiddetteki
ağrılı bir uyaran, kişiden kişiye değişen şiddette ağrı
oluşturduğu gibi, aynı kişide bile değişik şartlarda değişik
şiddette ağrı oluşturabilmektedir. Ağrı, çok boyutlu bir
deneyimdir. Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik,
etnokültürel, dinsel, bilişsel ve çevresel boyutları olan
karmaşık bir duyumdur [1]. Bu nedenle de ölçülmesi,
değerlendirilmesi, araştırılması ve sınıflandırılması da son
derece zordur.
Ağrı, değişik bakış açılarına göre değişik şekilde
sınıflanmaktadır. IASP ağrıyı eksen sistemi adı verilen beş
eksenli (bölgeler, sistemler, ağrının geçici özellikleri, ağrı
şiddetinin derecesi, geçen zaman ve etyoloji) bir sisteme göre
son derecede karmaşık ve çok eleştirilmiş bir şekilde
sınıflamaktadır. Daha akılda kalıcı olan aşağıdaki sınıflama ise
günümüzde daha yaygın olarak kullanılmakta ve temel ağrı
tiplerini de tanımlamaktadır [2].
1. Nosiseptif ağrı:
a. Somatik ağrı,
b. Visseral ağrı.
2. Nöropatik ağrı:
a. Merkezi,
b. Periferik.
3. Psikojenik ağrı.
Nosiseptif ağrı
Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan
özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler) tarafından
algılanıp, santral sinir sistemi (SSS)’ne iletildikten sonra
ağrı olarak hissedilen ağrı tipidir.
Somatik ağrı: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha
yoğun ızdırap verici bir ağrıdır. Kemik metastaz ağrıları bu tip
ağrılara en iyi örneklerdir. Daha çok duyusal liflerle
taşınırlar.
Visseral ağrı: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen,
sıkıştırıcı ağrılardır. Daha çok sempatik liflerle taşınırlar.
Yansıyan (safra kesesi ağrılarının sırtta hissedilmesi
şeklindeki) ağrılar bu tip ağrılardır.
Nöropatik ağrı
Nörojenik dokulardaki histopatolojik veya fonksiyonel bir
değişim nedeniyle hissedilen ağrıdır. Dizestezik, yanıcı ve şok
şeklindeki şiddetli ağrılardır.
Santral nöropatik ağrı: SSS’deki bir lezyona bağlı olarak
gelişen ağrılardır. Talamik ağrı bunun en iyi örneğidir.
Periferik nöropatik ağrı: Periferik sinir sisteminde oluşan bir
bozukluk sonucunda ortaya çıkan ağrılardır. Diyabetik nöropati
ağrıları ve postherpetik nevralji bu tip ağrılara örnektir.
Psikojen ağrı
Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden
olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği
ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur.
Ağrı ile ilgili sık olarak kullanılan bazı terimlerin bu aşamada
bir kez daha hatırlatılması yerinde olacaktır.
Anestezi: Tüm duyuların hissedilememesi hali,
Analjezi: Normalde ağrılı olabilecek bir uyaranın ağrı duyusunu
uyandırmaması,
Allodini: Normalde ağrı oluşturmayacak bir uyaranın ağrı
oluşturması,
Dizestezi: Genellikle kendiliğinden ortaya çıkan nahoş bir
duyum,
Hiperestezi: Uyarana karşı aşırı duyarlılık hali,
Hiperpati: Özellikle tekrarlayan bir uyarana karşı giderek artan
biçimde tepki verme şeklinde ortaya çıkan bir duyarlılık hali,
Kozalji: Periferik sinir hasarlarında ortaya çıkan yanıcı
devamlı bir ağrı.
Dr. Gökçe Kutsal:Ağrının anatomik ve fizyolojik özellikleri
nelerdir?
Dr. Varlı: Ağrının anlaşılması özellikle, ağrı duyusu ile ilgili
afferent yolların anlaşılmasını gerektirir. Ağrı reseptörleri (nosiseptörler)
ince miyelinli veya miyelinsiz afferent aksonların distal
dallanmalarından şekillenirler. Diğer duyusal taktil
reseptörlere göre yapıları daha basittir. En yaygın reseptör
şekli serbest sinir sonlanmaları şeklindedir. Nosiseptörlerin
alt gruplanmaları ve dağılımı doku ve organa göre, muhtemel
ağrılı uyaran şekillerine, cevabın eşiğine göre değişiklik
gösterir. Nosiseptörler deride, kas içi bağ dokusunda, kan
damarlarında, periostta, torakal ve abdominal organların çoğunda
bulunur. Nosiseptörlerin temel uyaranları mekanik, termal ve
kimyasal uyaranlardır.
Nosiseptif bilginin iletildiği afferent lifler; 5-30 m/sn iletim
hızına sahip olan ince miyelinli A-delta lifleri ve 0.5-2.0 m/sn
iletim hızına sahip olan miyelinsiz C lifleridir. Herhangi bir
kütanöz sinirdeki ağrı liflerinin %90’ı miyelinsiz, %10’u ise
ince miyelinli liflerdir.
Kütanöz ağrı reseptörleri;
1. Yüksek eşikli mekanoreseptörler (A-delta),
2. Miyelinli mekanoreseptörler (A-delta),
3. Miyelinsiz liflerle ilgili polimodal reseptörler (C
lifleri)’den oluşmuşlardır.
Yüksek eşikli mekanoreseptörler şiddetli mekanik uyaranlara
cevap verirler. Uyarılma eşikleri diğer reseptörlere göre birkaç
kat daha yüksektir. Bir tek A-delta nosiseptif lif grubunun
uyartılması keskin, iyi lokalize edilen ağrıya sebep olur. Zaman
içinde uyarana desensitizasyon gelişebilir. Algılanan ağrı,
uyaranın deşarj frekansı ile doğru orantılıdır. Nosiseptif C
liflerinin uyartılması ise künt, yanıcı, sızlayıcı, çok iyi
lokalize edilemeyen ağrıya sebep olur, desensitizasyon gelişmez
[3].
Primer nosiseptif afferent liflerin hücre gövdeleri arka kök
ganglionundadır. Bu hücrelerin santral projeksiyonları, arka
kökler aracılığıyla, arka kök giriş bölgesinde (dorsal root
entry zone) Rexed laminalarının I ve II no’lu, çok az bir kısmı
ise V no’lu laminasında sonlanır. Buradan sonraki postsinaptik
nöronlar çaprazlaştıktan sonra, anterior spinotalamik traktus
ile talamusa, ventral posterolateral nükleusa yükselir, buradan
da pariyetal lobdaki primer duyusal kortekse ulaşırlar.
Son yıllarda nörogörüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler bu
konulardaki bilgilere önemli katkılar yapmıştır. Ağrı algılaması
ile bazı bölgelerde kan akımında artış olduğu görülmüş,
özellikle enteresan olan bulgu ise PET çalışmalarında ağrı
persepsiyonunun, affektler ve dikkatle ilişkili fonksiyonları
olan anterior singulat girusu etkilediği görülmüştür. Ayrıca,
primer ve sekonder somatosensöriyal korteks, talamus,
periakuaduktal gri cevher, suppmenter motor alan, inferior
prefrontal korteks ve insüler korteks de aktive olmuşlardır. Bu
bölgeler, çeşitli nöral komponentlerin (duyusal-algısal,
davranışsal, modüle edici) işlem gördüğü bölgelerdir. Bu
bulgular, ağrının da bu bölgelerde yer alan karmaşık nöral
ağları etkileyen, karmaşık bir duygu olduğunu göstermektedir.
Ağrının patofizyolojisinden söz etmek gerektiğinde nöropatik
ağrıların incelenmesi yerinde olur. Nöropatik ağrıların
patofizyolojisi oldukça karmaşıktır ve tam olarak
bilinmemektedir. Periferal mekanizmalar içinde; zedelenmiş veya
rejenere olmakta olan liflerdeki ektopik deşarjlar sonucu C
nosiseptör terminallerinin duyarlılılık değişiklikleri ve
aktivasyonu, sessiz nosiseptörlerin katılması (rekutmanı),
duyusal kök ganglionu dahil daha proksimal segmentlerdeki
spontan deşarjlar da yer alırlar. Bu periferal olaylarda en sık
görülen voltaja bağımlı sodyum kanallarının ekspresyon ve
geçirgenliğindeki değişikliklerdir. Zedelenmiş periferal sinir
lifleri alfa-adrenoreseptörleri de eksprese eder ve sempatik
uyaranlara karşı hassasiyet artar, bu da ağrının sempatik
komponentleriyle ilgilidir.
Periferal sinir aktivitesinin merkeze ilerleyen dalgaları,
ikincil ve üçüncül santral nöronlarda “santral sensitizasyon”a
sebep olur. Bu santral nöronların periferden gelen inputlara
verdiği cevabı değiştirir. Santral sensitizasyon, glutamat ve
nöropeptidler gibi eksitatör aminoasitlerin artmış ve uzamış
salınımlarından (release) dolayı oluşur. Örneğin; artmış P
maddesi, nosiseptif yolağı üzerinde aktivitenin uzamasına sebep
olur ve postsinaptik NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptörlerinin
aktivasyonunu potansiyalize eder. Bunu takiben de ilave iyon
kanalları açılır, intraselüler kalsiyum konsantrasyonu artar ve
santral duyusal yollarda aksiyon potansiyeli oluşumu
kuvvetlendirilir. Ağrı tedavisinde yeni kullanılmakta olan bazı
ilaçların bu mekanizmaları inhibe ederek, santral sensitizasyonu
azalttığı düşünülmektedir.
Psikolojik kökenli ağrılar
nelerdir?
Kişileri hekime götüren nedenlerin en
başında gelen ağrı; ateş, nabız ya da solunum sayısı gibi nesnel
bir bulgu değildir. Öznel bir deneyim olarak nitelendirilmesi
gereken ağrı ile ilgili son tanımlamalarda psikolojik etmenlerin
önemle vurgulandığı dikkati çekmektedir. IASP Sınıflandırma
Komitesi, ağrının sadece duyu reseptörleri ve duyu yollarındaki
uyarılma ile ortaya çıkmadığını, hemen her zaman psikolojik
bileşenlerin eşlik ettiğini belirtmektedir. Biyopsikososyal
model ağrıyı, bütünüyle fizyolojik terimlerle açıklama getiren
biyomedikal görüş ya da altta yatan psikolojik güçlüklerin
kendisini sergileyiş biçimi olduğunu öne süren psikojenik
görüşten farklı olarak biyolojik, sosyolojik ve sosyokültürel
değişkenlerin karşılıklı etkileşimi ile ortaya çıkan bir süreç
olarak görür [7]. Bu değişkenlerin karmaşık etkileşimi ile ağrı
algısında pek çok bireysel farklılıklar ortaya çıkar. Süreç
içinde ağrı yaşantısı, ağrı sinyallerinin iletiminde rol oynayan
fiziksel faktörler, bu sinyallerin yorumlanmasında rol oynayan
psikolojik ve emosyonel faktörler ve ağrının düzelmesini teşvik
eden ya da caydırıcı olabilecek (pekiştireçler; ikincil kazanç)
çevresel faktörlerin varlığından etkilenir [8].
Psikolojik bileşen, bu şekilde ağrı
tanımı içine yerleştirilmiş olduğu halde, halen “psikojenik
kökenli ağrılar”dan söz edilmektedir. Nitekim DSM-III’te (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders) “psikojenik ağrı
bozukluğu” adı verilen ayrı bir tanı kategorisi oluşturulmuştur
[9]. Buna göre ağrıyı açıklayabilecek fiziksel hastalık
bulunmamalı ya da ağrının şiddeti fiziksel hastalıktan
beklenenin çok üzerinde olmalıdır. Ayrıca, psikolojik
faktörlerin rolü açıkça gösterilmiş olmalıdır. Klinisyeni çok
fazla öznel kılan bu ölçütlerin bazıları DSM-III-R (revised)’de
kaldırılmış, ismi de “somatoform ağrı bozukluğu” olarak
değiştirilmiştir [9]. DSM-III-R’de “psikolojik faktörlerin
ağrının ortaya çıkması ve devam etmesi üzerinde önemli rol
oynaması şartı” getirilmiştir. DSM-IV’te pek çok fiziksel
bozuklukla ilişkili ağrılı durumların da psikolojik tedavilerden
yararlanabildiği göz önüne alınarak “psikolojik etkenlerin eşlik
ettiği, genel tıbbi bir durumun eşlik ettiği, hem psikolojik
etkenlerin hem de genel tıbbi durumun eşlik ettiği ağrı
bozuklukları” olmak üzere üç alt tipe ayrılmıştır. DSM-IV-TR (text
revision)’de de aynı koşullar geçerlidir [9]. Yani bir fizik
neden ya da nedenler bulunsa bile, söz konusu ağrı yakınması bu
durumda beklenebilecekten çok daha fazla ise ya da ağrıyı izah
edecek hiçbir organik neden bulunamıyorsa “ağrı bozukluğu”
tanısı konulabilmektedir. Böylece ard arda gelen her bir yeni
DSM ile giderek orjinal “psikojenik ağrı” içeriğinden
uzaklaşılmışsa da, zihin-beden ikiliği(dualism)ni içeren bu
tanının geçerliği halen sorgulanmaktadır [10]. Bu hastaların
“inatçı somatoform ağrı bozukluğu” başlığı altında incelendiği
ICD-10’a göre ise tanı için ağrıyı açıklayan fiziksel hastalık
ya da fizyolojik mekanizma bulunmamalı, psikolojik çatışma ya da
psikososyal sorunlarla ilişkisi belirgin olmalıdır. Özetle
henüz, fiziksel bir nedene bağlanamayan ağrılı durumlar geçerli
ve güvenilir bir şekilde tanımlanmamıştır.
Ağrı bozukluğu ile ilgili
epidemiyolojik çalışmalar da çelişkili sonuçlar vermektedir. Bu
çalışmalar kronik ağrılı hastaların %0 ile %53’ünün somatoform
bozukluğu olduğunu göstermektedir [11]. Ülkemizde bir sağlık
ocağı örnekleminde, ICD-10 tanı ölçütlerine göre saptanan
somatoform ağrı bozukluğu oranı %20.4’tür.
“Psikojenik ağrı”nın görülebildiği ve
ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken psikiyatrik hastalıklar
içinde depresyon, konversiyon bozukluğu, somatizasyon bozukluğu,
hipokondriyazis, panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu
da sayılabilir [9]. Özellikle depresyonla ağrı arasındaki iki
yönlü ilişki dikkat çekicidir. Kronik ağrı depresyona yol
açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması ile karşımıza
çıkabilir. Depresif bozuklukların %50’sinde ağrı yakınması
görülür. Ağrı ve depresyonun bu yakın ilişkisi depresif
hastalığın “ağrı yönelimli bozukluk (pain-prone disorder)” adı
altında bir varyantının tanımlanmasına yol açmıştır [7].
Kronik ağrının psikiyatrik açıdan
sonuçları nelerdir?
Kronik ağrı, hasta ve ailesi üzerinde pek çok olumsuz etkilere
yol açabilir. Kronik ağrının, sosyal ilişkilerde bozulma, iş
kaybı, cinsel yaşamda ya da evlilik ilişkisinde uyumsuzluk gibi
sonuçları olabilir. Kronik ağrı hastası karmaşık bir sosyal
ilişki örüntüsü içindedir. Ağrı sorunundan dolayı aile içindeki
rolü değişmiş ve kişi hasta kimliğine bürünmüştür. Bu durum aile
üyeleri tarafından pekiştirilebileceği gibi, onlarda engellenme
ve öfke duyguları da doğurabilir. Sonuçta aile içinde gelişen
çatışmalar, ağrıyla birlikte, psikiyatrik açıdan olumsuz
sonuçları olabilecek başka bir stres faktörü olarak karşımıza
çıkmaktadır.
IASP’nin kurulmasından bu yana, hastaların sistemli olarak
değerlendirilmeleri ağrıya depresyon, anksiyete, öfke, bilişsel
bozukluk ve bazı özgül kişilik özelliklerinin eşlik edebildiğini
ve ağrının çeşitli psikososyal ya da sosyoekonomik olumsuz
sonuçları olabildiğini göstermiştir. Kronik ağrı hastalarında en
çok görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur [11]. Depresyonu
olan kronik ağrı hastaları depresyonu olmayanlara göre daha
şiddetli ağrı bildirmektedir. Kronik ağrısı olan hastaların
%30-55’inde depresif belirtiler, üçte birinde ise majör
depresyon görülmektedir. Distimik bozukluk için ise olasılıkla
bu oranlar daha yüksektir. Depresyon, ağrının sosyal ve mesleki
işlevsellikteki etkisini ve yeti yitimini artırmaktadır. Yine
hastanın, ağrı tedavisinden yarar görme olasılığını azaltabilir
ve tıbbi bakım hizmetleri giderlerini de artırabilir. Bazı
çalışmalarda ağrı ve depresyonun şiddeti ilişkili bulunmaktadır
[11].
Kronik ağrılı hastada depresyonun daha sık görülmesinin nedeni,
ağrıya reaktif olarak ortaya çıkması ya da kişinin ağrı yüzünden
zor yaşam olaylarına daha fazla odaklanmasıyla açıklanabilir.
Bilişsel modele göre ağrı yüzünden, her türlü günlük aktivitede
engellenme, kişinin yaşamında kendi kontrolünün azaldığını
algılaması ve genel olarak yaşam kalitesinin etkilenmesi
depresyon olasılığını artırmaktadır [12]. Depresyon ve ağrı,
ortak nörokimyasal etyolojik mekanizmalar nedeniyle de ilişkili
olabilir. Biyojenik aminler (serotonin, katekolaminler) veya
endojen opioidler (B-endorfinler) ile ilgili bozukluklar ya da
hiperkortizolemi ya da pozitif deksametazon süpresyon testi gibi
hipotalamo-pituiter-adrenal eksen bozuklukları hem ağrı hem de
depresyon etyolojisinde öne sürülmüştür. Ayrıca, antidepresan
ilaçların, kronik ağrıda da etkili oluşu bu görüşe destek
sağlamaktadır [7].
Kronik ağrılı hastalarda gözlenen depresyon tabloları bazı
farklılıklar içerir. Örneğin; uyku bozukluğu, yorgunluk, kilo
kaybı ya da psikomotor retardasyona daha az rastlanmakta ya da
bu gibi vejetatif belirtiler olasılıkla depresyona değil ağrının
kendisine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Depresyon tipik
olarak ağrı hastasında irritabilite, disforik duygudurum, ilgi
ve enerji düzeyinde azalma ile sergilenir ve “algojenik
psikosendrom” olarak adlandırılır [12]. Depresyonda sık görülen
özkıyım düşünceleri, girişimi ya da özkıyım, kronik ağrı
hastalarında da araştırılmıştır ve özkıyım düşüncelerinin yüksek
oranda görüldüğü ve ağrının süresi ile ilişkili olduğu
saptanmıştır. Bu hastalarda özkıyım girişimi riski yükselmiştir,
ayrıca genel popülasyona göre tamamlanmış girişim oranlarının
daha yüksek olabileceği bildirilmektedir. Ağrı kliniklerinde
özkıyım davranışı açısından düzenli bir izlem yapılmadığı için
olasılıkla mevcut veriler bu problemin büyüklüğünü yeterince
yansıtmamaktadır.
Kronik ağrı alkol ve madde kötüye kullanımına yol açabilir.
Analjezik (%12.6), alkol (%9.7) ve sedatif ilaç (%7.0)
bağımlılığı dikkati çekmektedir. Özellikle opioid ilaçların
kötüye kullanımının ağrı kliniklerinde %3-20, birinci basamakta
ise %6 oranında görüldüğü, daha genç hastalarda, depresyonu ve
daha öncesinde madde kötüye kullanım öyküsü olanlarda daha sık
görüldüğü bildirilmektedir [13,14].
Klinikte ağrıya medikal tedavi
yaklaşım nasıl olmalıdır?
En çok tüketilen ilaç gruplarından
biri olan analjeziklerin kullanım ilkeleri her zaman göz önünde
bulundurulmalıdır [4]. Analjezik kullanım ilkelerine göre uzun
süre tedavi alacak hastalarda öncelikle oral yol tercih
edilmelidir. Hastada bulantı, kusma, yutma güçlüğü gibi
belirtiler varsa rektal, subkütan, nazal veya intramusküler yol
kullanılabilir. Analjeziklerin verilme sıklığı hastanın
kliniğine göre değişiklik gösterebilir. Her hasta için en az yan
etki oluşturacak en uygun doz seçilmelidir. Analjeziklerin
yarılanma ömürleri dikkate alınarak belirlenen düzenli
aralıklarla ağrı başlamadan önce verilmesi önemlidir. Analjezik
seçiminde önemli faktörlerden birisi de ağrının şiddetidir. Bu
aşamada Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün kanser ağrıları için
tanımladığı ancak diğer ağrılarda da kullanılabilen basamak
sistemi dikkate alınmalıdır. Buna göre analjezik tedavisinin ilk
basamağında nonopioid analjezikler vardır. Bu basamakta
nonopioidlere antidepresan, antikonvülzan, kortikosteroid,
nöroleptikler ve oral lokal anestetikler gibi adjuvan ilaçlar
eklenebilir. İkinci basamakta ise zayıf etkili opioidler yer
alır. Bu tedavi yetersiz geldiğinde ise kuvvetli opioidlere
geçilir. Tedaviye mutlaka birinci basamak ile başlanması
gereklidir. Analjezik seçiminde dikkat edilmesi gereken
özelliklerden birisi de ağrının oluş mekanizmasıdır. Somatik,
visseral veya nöropatik ağrılar farklı ilaç gruplarına yanıt
verebilir. Analjezik kullanımında diğer bir önemli nokta da yan
etki profili ve ilaç etkileşimleridir [4].
Analjezikleri periferik ve santral etkili analjezikler olarak
sınıflandırabiliriz. Periferik etkili analjezikler
nonopioidlerdir, santral etkililer ise opioid analjeziklerdir.
Periferik etkili nonopioid analjezikler parasetamol, aspirin ve
nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)’dır. Bu grup hafif
ve orta şiddette ağrının semptomatik tedavisinde kullanılır.
Parasetamol para-aminofenol grubundandır, aspirine denk
analjezik etkisi vardır, ancak antiinflamatuvar ve antitrombotik
etkileri yoktur. Oldukça güvenli olmasına karşın yüksek dozlarda
hepatotoksik olduğu unutulmamalıdır. Aspirin düşük dozlarda
analjezik, yüksek dozlarda antiinflamatuvar etkiye sahiptir.
Antipiretik ve antitrombotik etkileri de vardır [15].
NSAİİ’ler prostaglandin sentezinde yer alan siklooksijenaz
enzimlerini inhibe ederek etki eder. COX-1 ve COX-2 olmak üzere
iki tip siklooksijenaz enzimi vardır. COX-1 enzim inhibisyonu
trombosit, mide mukozası ve böbrekler üzerinde etki göstererek
yan etkilere neden olur. COX-2 inhibisyonu ise inflamasyon
üzerine daha etkilidir. COX-2’nin beyin, böbrek, uterus ve daha
az miktarda da gastrointestinal sistemde saptanması bazı
fizyolojik görevlerinin olduğunu düşündürmektedir. Kullanılan
NSAİİ’ler her iki enzim formunu farklı düzeylerde inhibe etmekte
ve bu seçicilik özelliklerine göre sınıflandırılmaktadır. Tüm
NSAİİ’lerin tavan etkileri vardır. Önerilen dozun üzerinde
kullanıldığında analjezik etki artmaz, ancak toksisite artar.
Hepsinin atılımı böbrek ve karaciğer yolu ile olmaktadır.
NSAİİ’ler aktif ya da geçirilmiş gastrointestinal lezyonu
olanlarda, koagülasyon bozukluğu olanlarda, gebelikte ve
allerjik reaksiyonu olanlarda dikkatle kullanılmalıdır [15].
Adjuvan analjezikler esas kullanım alanları farklı olmasına
karşın analjezik etkisi olan veya dolaylı olarak analjeziklerin
etkisini arttıran ilaçlardır. Ağrının tipine, kaynağına ve eşlik
eden semptomlara göre ilaç seçimi yapılır. Bu grupta en sık
kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Fibromiyalji sendromunda,
gerilim tipi baş ağrısında, postherpetik nevraljide, nöropatik
ağrı tedavisinde kullanımı örnek olarak verilebilir. En sık
trisiklik antidepresanlar verilir. Nöroleptikler nöropatik
ağrıda önerilebilir. Kortikosteroidler inflamasyon ve ödemi
azaltarak analjezik etki sağlar. Benzodiazepinlerin direkt
analjezik etkisi yoktur, ancak miyorelaksan etkisi ve
anksiyolitik etkisi ile dolaylı yoldan etki eder. Kafein
salisilat ve parasetamolün analjezik etkisini arttırır.
Antikonvülzanlar özellikle nöropatik ağrı tedavisinde önemli bir
seçenektir. Gabapentin ve karbamazepin en sık tercih edilen
antikonvülzanlardır. Spastisiteye bağlı ağrı söz konusu ise
baklofen önerilir. Lokal anestetikler sistemik olarak
uygulandığında periferik ve santral nöropatik ağrıda etkilidir.
Kalsitonin ve bifosfonatlar kemik kaynaklı ağrılarda akla
gelmelidir.
Opioidler kendilerine özgü mü, kappa, sigma, delta ve epsilon
reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Opioidler
gastrointestinal yoldan iyi emildikleri gibi nazal mukoza ve
akciğerlerden de emilimleri söz konusudur. Parenteral etki ise
daha belirgindir. Analjezik etkileri birden fazla mekanizma ile
gerçekleşir. Afferent sinir uçlarında yer alan mü reseptörleri
aracılığıyla nörotransmitterlerin ve P maddesinin salınımını
inhibe ederler. P maddesinin ara nöronlarda ve spinotalamik
yoldaki nöronlarda olan etkilerini postsinaptik düzeyde
duraklatır, böylece nosiseptif uyarının yukarı merkezlere
geçişini önlerler. Opioidler beyin sapındaki solunum merkezini
doza bağımlı olarak inhibe ederler. Morfin opioid ilaçların
prototipidir, primer olarak mü reseptörlerine bağlanır. Agonist,
antagonist ve her iki etkiye sahip ilaçlar vardır. Endorfin ve
enkefalinler ise endojen opioidler olarak bilinirler.
Opioidlerin en önemli yan etkisi tolerans gelişimidir. Tolerans
uygulanan doza, kullanım yoluna, tekrarlama sıklığına bağlı
olarak değişiklik gösterebilir. Analjezik etkiye karşı tolerans
yan etkiye karşı olandan daha hızlı gelişmektedir. Diğer bir yan
etki ise fiziksel ve psikolojik bağımlılıktır. Ayrıca, sedasyon,
konstipasyon, bulantı, kusma, letarji, konsantrasyon bozukluğu
gibi yan etkiler görülebilir. Kafa travmalarında, gebelikte,
pulmoner fonksiyon bozukluğunda ve karaciğer yetmezliğinde
kullanılmamalıdır
Ağrıya yönelik fizik tedavi ve
rehabilitasyon yaklaşımları nelerdir?
Ağrı tedavisinde kullanılan yöntemler arasında fizik tedavi
önemli bir yer tutmaktadır. Fizik tedavi uygulamalarının başlıca
amaçları fiziksel yetersizliğin değerlendirilmesi, önlenmesi ve
düzeltilmesi, iyileşmenin hızlandırılması, maksimum fonksiyonel
kapasiteye ulaşılmasıdır. Kullanılan yöntemler; ısı
uygulamaları, kriyoterapi, elektrik stimülasyonu, masaj,
traksiyon, mobilizasyon ve manipülasyonun yanı sıra egzersiz
programlarından oluşur [26].
Yüzeyel ve derin ısı uygulamaları genel ve lokal birçok
fizyolojik etkiye sahiptir. Genel etkileri vücut ısısının, nabız
hızının ve solunum sıklığının artması, kan basıncının ise
azalmasıdır. Lokal etkileri bağ dokusu elastisitesinin artması,
eklem sertliğinin azalması, ödem, eksüda ve inflamasyonun
azalması, ağrının azalması ve relaksasyonun yanı sıra
metabolizma ve dolaşımın hızlanmasıdır [4]. Soğuk uygulama önce
vazokonstrüksiyona, ardından vazodilatasyona neden olur. Buz
paketleri duysal uyaranları azaltarak kas spazmının azalmasını
ve bu gevşemenin uzun süre devam etmesini sağlar.
Elektriksel stimülasyonun etkisi verilen uyaranın şiddetine,
dalga şekline ve etkili periyodun süresine bağlıdır, hem akut
hem de kronik ağrı tedavisinde kullanılır. TENS olarak bilinen
transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu periferal
somatosensöriyal lifleri stimüle ederek nosiseptif iletimi arka
boynuzda bloke eder. TENS çok çeşitli akut ve kronik ağrı
tedavisinde kullanılır [27].
Masaj, terapötik amaçla vücut dokularının manüel olarak
çalıştırılmasıdır. Mekanik etkilerinin yanı sıra refleks
etkileri de vardır. Masajın analjezik etkisi vardır, relaksasyon
sağlar, adezyon oluşumunu önler, skar dokusunu gevşetir,
dolaşımı hızlandırır, kan basıncını azaltır ve lenfatik dolaşımı
arttırır. Servikal ve lomber bölgenin disk hastalıklarında ve
dejeneratif olaylarında traksiyon uygulanabilir. İntermittant,
statik veya gravitasyonel traksiyon şeklinde yapılabilir.
Traksiyon ile faset eklemlerde ve foramenlerde açılma
sağlandığı, kas spazmlarının azaldığı rapor edilmektedir [4].
Mobilizasyon ise ağrıyı kontrol etmek, kas spazmlarını azaltmak
ve mekanik etki oluşturmak amacıyla uygulanır.
Terapötik egzersizlerin amacı kas kuvvetini ve elastisitesini
arttırmak, hareket açıklığını korumak, dolaşımı hızlandırmak,
postürü düzeltmek olarak özetlenebilir. Egzersizlerin aynı
zamanda psikolojik etkilerinin olduğu, yaşam kalitesi ve
entellektüel fonksiyonları arttırdığından söz edilmektedir.
Mental fonksiyonlar üzerine olan bu etkilerin katekolamin ve
endorfin düzeylerindeki artıştan kaynaklandığı, adalelerde
gevşeme sağladığı, anksiyeteyi azalttığı ve uyku paternini
düzelttiği düşünülmektedir. Bu egzersizler pasif, aktif asistif,
aktif ve rezistif egzersizler olarak sınıflandırılabilir.
Bunların yanı sıra endürans egzersizleri, solunum ve gevşeme
egzersizleri, denge, koordinasyon egzersizleri gerekli hallerde
tedavi programına eklenmektedir [4,26].
Kanser ağrısı tedavisinde uygulanabilecek girişimsel
yöntemler nelerdir ve bu girişimlerin uygulanmasında zamanlama
nasıl olmalıdır?
Kanser hastalarında erken dönemde
%30-45, geç dönemde ise %75 oranında ağrı olmaktadır. Kanser
ağrısı tedavisinde DSÖ’nün önerdiği basamak tedavisi yaklaşımı
kabul görmüş bir tedavi protokolüdür. Bu protokole göre tedavi
basamakları nonopioid, zayıf opioid ve güçlü opioidler olarak
planlanmıştır. Analjezik ajanlara adjuvanların da (antidepresan,
antiepileptik, steroid) eklenmesi ile farklı mekanizmalarla
oluşan ağrı sendromları tedavi edilebildiği gibi kullanılan
analjeziklere olan additif etki ile bunların dozları da düşük
tutulabilmektedir. Buna karşın güçlü opioidlerle tedaviye karşın
hastalığın ilerlemesi ile bu tedavilere dirençli kalan olgular
da olabilmektedir. Bu olgularda dördüncü basamak olarak
intraspinal opioid uygulaması yaygın olarak kabul görmektedir.
Özellikle visseral kanser ağrısının palyasyonunda uygulanan
girişimsel yöntemlerin önemli bir bölümünü de nörolitik sempatik
bloklar oluşturur. Bu bloklarda prensip sempatik zincirin
kimyasal olarak (alkol, fenol) ya da radyofrekans (RF)uygulaması
ile destrükte edilmesidir. Sempatik zincir farklı seviyelerde
bloke edilebilir: Stellar ganglion bloğu, torasik sempatik blok,
splanknik sinir bloğu, çölyak ganglion bloğu, süperior
hipogastrik pleksus bloğu, impar ganglion bloğu.
Nörolitik bloklar ve intraspinal opioidlerin zamanlaması konusu
hastaya göre karar verilmesi gereken bir konudur. Medikal
tedavinin iyi sonuç verdiği ve yan etkilerin az ortaya çıktığı
hastalarda blokaj daha geç bir döneme bırakılabilir. Ancak
özellikle opioid yan etkilerinin ciddi olarak ortaya çıktığı ve
çok çabuk tolerans gelişen hastalarda daha erken dönemde invaziv
girişimler gündeme gelebilir.
Günümüzde ağrı cerrahisinin ilkeleri ve yöntemleri ile ilgili
olarak neler söylenebilir?
Son yıllarda kanser ağrısının medikal tedavisindeki ilerlemeler
ve özellikle kontrollü salınan oral ve transdermal opioid
ilaçların geliştirilmesi bu hastaların cerrahi tedaviye olan
gereksinimini önemli ölçüde azaltmakla birlikte, medikal
tedaviye yanıt vermeyen veya ciddi yan etkileri gözlenen
hastalarda cerrahi tedavi hala önemli bir seçenek olarak kabul
edilmektedir. Bazı hastalarda medikal tedavi maliyetinin yüksek
olması ve özellikle yüksek dozda narkotik analjezik ihtiyacı
kronik ağrı tedavisinde cerrahi yöntemleri ön plana çıkaran
başlıca faktörlerdir. Malignansiye bağlı ağrının etyolojisinde
öncelikle tümöral uzanım (%70) ve tedaviye ikincil faktörler
(%25) rol oynar. Bu nedenle tedavide öncelik primer nedenin
ortadan kaldırılması olup, tümörün radikal veya parsiyel
eksizyonu ve/veya radyoterapi ve kemoterapi ağrının geçmesini
sağlayabilir. Yine periferik sinir basılarında (tuzak
nöropatileri, entrapment sendromları) cerrahi dekompresyon ve
iskelet sisteminin stabilizasyonu sık kullanılan yöntemler olup,
primer nedene yönelik tedavi seçeneklerinin başarısızlığı
durumunda ağrının kontrolüne yönelik spesifik ogmentif veya
ablatif cerrahi prosedürlerin uygulanması gerekebilir. Başlıca
ogmentif prosedürler arasında spinal epidural, intratekal ve
intraventriküler sürekli ilaç infüzyon sistemlerinin kullanımı,
spinal kord stimülasyonu, derin beyin stimülasyonu ve henüz
geliştirilme aşamasında olan transgenetik hücre transplantasyonu
(transgenetik olarak katekolamin, enkefalin, endorfin,
nörotensin ve somatostatin gibi analjezik sağlayan maddeleri
salgılayan hücrelerin spinal intratekal veya intraventriküler
mesafeye ekimi) sayılabilir.
Ablatif prosedürler sinir sisteminde ağrının iletimi ve kontrolü
ile ilgili yollarda selektif lokal lezyon oluşturarak ağrının
tedavi edilmesi amacıyla geliştirilmiş yöntemlerdir. Özellikle
programlanabilir ilaç infüzyon sistemleri ve stimülatörlerin
geliştirilmesi ve radyoşirürjideki ilerlemeler son 20 yılda
ablatif yöntemlere olan gereksinimi azaltmış ve bu yöntemlerin
uygulanabilirliğini daha çok tıbbi tedaviye refrakter
malignansilere bağlı kronik ağrıların tedavisi ile
sınırlandırmıştır. Cerrahi tedavide hedef bölge ağrının kaynağı
ve seviyesi, niteliği, hastanın genel durumu ve geleceğe yönelik
beklentiler dikkate alınarak periferik sinir sistemi, medulla
spinalis veya supraspinal SSS olabilir.
Periferik sinirlere yönelik başlıca ablatif prosedürler
periferik nörektomi, dorsal rizotomi ve ganglionektomidir [28].
Periferik nörektomide amaç sinirin distal segmentinde geçici
veya kalıcı lezyon, blok veya kesi oluşturulması olup, perkütan
veya açık cerrahi yöntemlerle yapılabilir. Dorsal rizotomi
sadece arka kök duyu yollarında lezyon oluşturulmasıdır. Dorsal
rizotomi ventral kökle seyreden afferent lifleri de içine almak
ve etkinliği arttırmak amacıyla seçilmiş vakalarda ventral
rizotomi ile birlikte uygulanabilir. Ganglionektominin dorsal
rizotomiye göre başlıca avantajı işlemin sadece arka kökle
değil, ön kökle seyreden duyusal afferent lifleri de içine
almasıdır. Gerek rizotomi gerekse ganglionektomi perkütan veya
açık yöntemlerle yapılabilir. Perkütan rizotomiler RF kaynaklı
termal lezyon oluşturarak veya kimyasal madde (fenol,
fenol-gliserin solüsyonu) enjeksiyonu ile gerçekleştirilir.
İntradural kimyasal rizotomi daha çok sakral segmentlerin
analjezisi için tercih edilirken, özellikle torakal seviyelerde
multipl RF ve kimyasal ekstradural rizotomi ön plana geçer.
Spinal kord seviyesinde yapılan başlıca ablatif prosedürler DREZ
(dorsal root entry zone) ameliyatı, kordotomi ve komissural
miyelotomi olup, spinal kord içinde belirli sektörlerde seyreden
nosiseptif ağrı yollarının bloke edilmesi amaçlanır. DREZ
ameliyatı ilk olarak 1977 yılında brakial pleksus root
avülziyonları sonrası gelişen santral (nöropatik) ağrıda
uygulanmış ve daha sonra tüm santral ve bazı periferik ağrı
sendromlarının tedavisinde sık olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Kök avülziyon sendromlarında Lamina 1, 2 ve 5’te yer alan
nosiseptif nöronlarda kronik dönemde gelişen spontan
hipereksitabilite (santral sensitizasyon) bu nöronlarda sürekli
ve anormal deşarja ve kronik vasıflı sürekli yanma ve arada
şiddetli elektrik çarpması gibi keskin ataklarla karakterize
nöropatik ağrıya neden olur. Root avülziyonları sonrası gelişen
bu durum beyindeki epileptik fokusların analoğu olup, DREZ
ameliyatının amacı bir yerde epileptik fokusun ortadan
kaldırılması olarak kabul edilebilir. DREZ ameliyatı temelde
ağrının santral iletiminin başladığı dorsal gri boynuzun yüzeyel
Rexed laminalarında (lamina 1 5) RF veya lazer ile lezyon
oluşturulması esasına dayanır. DREZ ameliyatı lezyonun
yerleşimine göre servikal ve dorsal spinal kord, konus
medullaris ve yukarıda trigeminal spinal nükleusun kaudal
komponentinde uygulanabilir [29]. Kordotomide amaç spinal kordun
anterolateral kısmında lezyon veya kesi oluşturarak burada yer
alan lateral spinotalamik traktusun kesilmesi, böylece
kontrlateral ağrı ve ısı duyusunun iletiminin engellenmesidir.
İlk defa 1912 yılında açık cerrahi girişimle yapılmış ve 1962
yılında ilk perkütan uygulama geliştirilmiştir [30]. Rosomoff
tarafından RF termokoagülasyon tekniğinin geliştirilmesi ve
1980’li yılların sonunda bilgisayarlı tomografi destekli
perkütan kordotominin uygulanmaya başlanması başlangıçta açık
kordotomide gözlenen cerrahi dezavantaj ve komplikasyonları
azaltarak bu uygulamaları daha güvenilir yöntemler haline
getirmiştir [31]. Kordotomide cerrahi hedefler tek taraflı alt
ekstremite ağrılarında (umblikus seviyesinde veya distalinde)
T2-T3 seviyesi, C5 seviyesinin distaline kadar uzanan yüksek
ağrılarda C1-2 seviyesidir [29]. Kordotomi ile DREZ arasındaki
en önemli fark birincisinin hedef altında kontrlateral
hemihipoestezi oluştururken, DREZ’nin sadece ipsilateral alanda
segmental bir analjezi sağlamasıdır. Komissural (orta hat)
miyelotomi dorsal kolonların medialinde seyreden visseral ağrı
yollarını etkilemek amacıyla spinal kord merkezinde yükselen
polisinaptik ağrı liflerini içine alan longitudinal lezyonlar
oluşturulmasıdır [32].
Başlıca santral (supraspinal) cerrahi yöntemler stereotaksik
mezensefalik traktotomi, periakuaduktal (PAG) veya
periventriküler gri madde (PVG) stimülasyonu (DBS) (sürekli
düşük frekanslı uyarı verilmesi) veya lezyonu, ventral veya
medial talamotomi veya stimülatör yerleştirilmesi, açık veya
stereotaksik yöntemlerle yapılan singulotomi, anterior
kapsüllotomi ve hipofizektomidir. Kronik motor korteks
stimülasyonu son yıllarda uygulanmaya başlanan ve seçilmiş
hastalarda erken sonuçları ümit verici olan cerrahi bir
yöntemdir. Supraspinal cerrahi yöntemler özellikle baş, boyun ve
vücudun diğer kısımlarından kaynaklanan malign veya benign
kronik ağrıların ve kranial nöropatilerin tedavisi amacıyla
1940’lı yılların sonundan itibaren uygulanmaya başlanmıştır.
Santral ablatif veya stimülasyon prosedürleri cerrahi
komplikasyon riskini azaltmak için genellikle stereotaksik
yöntemler kullanılarak uygulanır ve hasta seçimi çok dikkatli
yapılmalıdır. Mezensefalik traktotomi mezensefalonun lateral
tegmentumda yükselen spinotalamik traktusta ve retiküler
formasyon içinde seyrederek medial talamusa giden polisinaptik
yollarda stereotaksik yöntemlerle RF lezyonu oluşturulmasıdır.
Daha çok nosiseptif ağrı üzerinde etkili olan periventriküler (PVG)
ve periakuaduktal (PAG) gri madde stimülasyonunun endojen opiyat
sistemini aktive ederek nükleus raphe magnustan spinal korda
uzanan seratoninerjik iletiyi etkilediği düşünülmektedir [33].
Medial talamusta bulunan intralaminar, sentromedian, dorsomedial
ve parafasiküler nükleuslar ağrının modifikasyonunda önemli rol
oynar ve spinal kordun dorsal ve ventral boynuzlarının derin
laminalarından çıkan spinotalamik liflerden yoğun ve bilateral
afferent uyarılar alırlar. Bu nükleuslarda yer alan ve spesifik
somatotopik organizasyon göstermeyen nosiseptif nöronlar
paleospinotalamik traktus, ekstralemniskal lifler ve singulat
girusa projekte olarak ağrının lokalizasyonundan çok affektif
komponentinde rol oynarlar [30,34]. Medial talamotomi
paleospinotalamik traktus, ekstralemniskal lifler ve singulat
girusa projekte olan lifleri etkiler ve daha çok baş-boyun
kanserlerine bağlı kronik nosiseptif ağrılarda etkilidir.
Ventral talamik nükleusların (VPL ve VPM) stimülasyon veya
lezyonunda kronik ağrıya yanıt düşük olup, daha çok santral
deafferensiasyon ağrılarında etkili olduğu gözlenmektedir. VPM
yüz, VPL ise vücuttan kaynaklanan ağrılar için uygun hedef
nükleuslardır. Singulotomide amaç aksiyal planda lateral
ventrikül tavanının 1 cm üzerinde (korpus kallozumun dışında),
orta hattın 8 mm lateralinde ve kabaca korpus kallozumun genusu
hizasında yaklaşık 8-12 mm çapında lezyon oluşturulmasıdır.
Singuler projeksiyonlar bilateral olduğu için singulotominin
bilateral yapılması gerekir ve anterior kapsüllotomi (internal
kapsülün anterior kolunda lezyon) ile birlikte uygulanması
tedavi etkinliğini arttırır. Hipofizektomi açık veya
stereotaksik olarak yapılabilir ve analjezinin etki mekanizması
tam olarak bilinmemektedir. 1990’lı yıllardan itibaren açık
hipofizektominin uygulanımı hemen tamamen bırakılmış, bunun
yerini son yıllarda seçilmiş vakalarda gamma-knife veya LINAC
ile yapılan radyoşirürjik hipofizektomi almıştır [29,30].
Trigeminal nevralji trigeminal sinirin dağılımında (bir veya
birkaç dalında) genellikle tek taraflı (sağ > sol), paroksismal,
bıçak saplanır tarzında ve birkaç saniye/dakika süreli, zaman
zaman sosyal ve mesleki yaşamı ileri derecede kısıtlayan benign
karakterli, şiddetli ataklarla seyreden bir ağrı sendromudur.
Tedavide birinci basamak medikal yaklaşımlar olup, tıbbi
tedaviye dirençli hastalarda veya ilaca bağlı ciddi yan
etkilerle karşılaşılması halinde cerrahi yöntemler tercih
edilmelidir. Başlıca cerrahi yöntemler perkütan nörolizis (preganglionik
liflerin perkütan kısmi destrüksiyonu, retrogasserian rizotomi)
ve posterior fossa yaklaşımıyla mikrovasküler dekompresyondur (Janetta
prosedürü) [35]. Perkütan nörolizis termal (RF), kimyasal (gliserol)
veya mekanik (balon kateter ile kompresyon) olarak yapılabilir.
Retrogasserian RF termokoagülasyonda amaç ince miyelinli A ve
miyelinsiz C lifleri ile iletilen trigeminal nosiseptif ağrı
liflerinin tahrip edilerek ağrının önlemesi, buna karşın taktil,
propriyoseptif ve motor uyarıları taşıyan kalın miyelinli
liflerin korumasıdır. Mikrovasküler dekompresyonda temel prensip
beyin sapında kompresyona neden olan arteryel yapıların
bütünlüğü korunarak serbestleştirildikten sonra sinir ile
arasına teflon veya silastik protezler yerleştirilerek arteryel
pulsatil etkinin kök giriş zonundan uzaklaştırılmasıdır.
Ağrıya psikososyal yaklaşımın
özellikleri ne olmalıdır?
Kronik ağrı, biyopsikososyal hastalık modeli anlayışının en
geçerli olduğu alanlardan biridir. Tedavi organik, psikiyatrik
ve sosyal boyutları ile bir bütündür. Bazı ana tedavi
prensipleri şu şekilde özetlenebilir [40]:
1. Multidisipliner yaklaşım gereklidir.
2. “Ağrının ve onu doğuran hastalığın, hastanın yaşamını nasıl
etkilediği” sorusunun yanıtı, ele alınması gereken psikososyal
alanların belirlenmesini sağlayacaktır.
3. Psikososyal tedavi yöntemleri olabildiğince etkin
kullanılırsa, ilaç tedavisi (en önemlisi opioid gereksinimi)
azaltılabilecektir.
4. Ağrının sürmesine neden olabilecek psikososyal stres
etkenlerinin belirlenmesi, hastanın bunların çözümü ile ilgili
olarak desteklenmesi ve eşlik eden depresyon, anksiyete ya da
uyku bozukluğu gibi psikiyatrik bozuklukların etkin şekilde
tedavi edilmesi gereklidir.
5. Tedavi planı öncelikle hastanın mobilizasyonu ve aktivite
düzeyini ve işlevselliğini artırmayı amaçlamalıdır. Eski
gündelik aktivite düzeyine dönme ya da ağrı öncesindeki iş ve
eğitim düzeyine uygun, yeni bir hayat planının yapılması
hedeflenebilir.
Genel olarak kronik ağrı hastalarında kullanılan tedavi
yöntemlerini organik, psikolojik ve multidisipliner yaklaşımlar
olarak incelemek mümkündür. Bu bölümde organik tedavilerden,
sadece antidepresanlar üzerinde durulması uygun görülmüştür.
Multidisipliner yaklaşıma diğer bölümlerde değinilmiştir.
Antidepresanların duygudurum üzerine olan etkilerinden bağımsız
olarak, membran stabilizasyonu, peptid sinerjizmi,
antihistaminik etkileri ve beyin opioid reseptörlerine
bağlanmaları ile ilişkili analjezik etkileri vardır. Ancak
depresyonu olmayan hastalarda analjezi sağladığı gösterilen tek
grup trisiklik antidepresanlar (TSA)’dır [41]. Amitriptilin
etkinliği en iyi belirlenmiş olan ilaçtır. Daha öncesinde
antidepresan etki için gerekenden daha düşük dozda analjezi
oluşturdukları düşünülse de çoğunlukla antidepresan doza çıkmak
gerektiği bildirilmektedir. Serotonin geri alım önleyicilerinin,
depresyonu olmayan ağrı hastalarında etkinliklerinin olmadığı
bildirilmektedir. Yeni kuşak antidepresanlarla klinik çalışmalar
yoktur, ancak serotonin ve noradrenalin geri alım önleyici
etkisi olan venlafaksinin, farklı ağrı türlerinde etkin olduğu
ve deneysel çalışmalarda ağrı toleransı eşiğini yükselttiği öne
sürülmektedir [42,43].
Özellikle son 10 yılda ilaç tedavisi ya da fizyoterapiden yarar
görmeyen hastalarda psikoterapötik yaklaşımlı tedavi programları
oluşturulmuştur. Kronik ağrısı olan hastaya temel yaklaşım
ağrının kontrol edilebilen bir bulgu olduğunu anlatmaktır.
Kişiyi edilgen durumdan, ağrı kontrolünde etkin konuma getirmek,
ağrı hakkındaki genel yargı ve düşüncelerini değiştirmesini
sağlamak önemlidir.
Kullanılan başlıca terapi yöntemleri arasında kas gevşemesi
egzersizleri (relaksasyon), biyolojik geri-bildirim (biofeedback),
girişkenlik eğitimi, davranış tedavisi, bilişsel terapi, aile
terapisi, hipnoz, stresle baş etme, sosyal destek grupları,
iş-uğraş terapisi ve kendine yardım grupları sayılabilir [41].
Relaksasyon ve biyolojik geri-bildirim pek çok ağrı türünde eşit
etkinliktedir, ancak diğer terapilerin etkinliği ile ilgili
çalışma sonuçları çelişkilidir. Bilişsel yaklaşımın amacı,
ağrıyla ilgili korkunun doğurduğu kaçınma davranışlarını
azaltmak, bireysel kontrol ve kendi kendine yetebilme inancını
artırmaktır [7]. Ağrıya özgü kognisyonlar tanımlanıp, daha uygun
olumlu kognisyonlarla değiştirilmeye çalışılır. Davranışçı
yöntemde ise amaç, hastanın ağrı yaşantısını artırdığı düşünülen
davranışların öğrenme teorisi temelinde değiştirilmesidir.
Tedavi ekibi ve aile tarafından maladaptif ağrı davranışı
yerine, fizik aktivite gibi uyumlu davranışların pekiştirilmesi
hedeflenir. Ancak standart yöntemlerle ölçüm yapılan, kontrollü,
bilişsel-davranışcı tedavi çalışmaları oldukça azdır.
Kullanılan teknik ne olursa olsun bunların etkinliğinin hasta ve
ailesine yeterince anlatılması, her bir terapinin amaçları
hakkında bilgilendirilme yapılması ve gerçekçi hedeflerin
saptanması gerekir. Uygun tedavi seçiminde ağrının özellikleri
ve her hasta için özgül gereksinimlerin dikkate alınması
gerekir.
Ağrı mekanizmalarına odaklanan ilk bilimsel araştırmalar 1640
yılında Rene Descartes tarafından gerçekleştirilmiş ve bu
çalışmaların ürünü olan “Treatise of Man” adlı kitapta, ağrının
algılanışı ile ilgili detaylar çizimler ile ifade edilmiştir.
Yüzyıllar öncesinden başlayan bu çabalar ağrı tedavisinde önemli
kazanımlara ışık tutmuştur.
Günümüzde her yıl milyonlarca hasta ağrı nedeniyle modern tıbbın
bilgi, beceri ve karmaşık teknolojisinden yararlanmaya
çalışmaktadır. Ağrının tedavisi her zaman gerekli düzeyde
yapılamamakta, başarılı olarak sonuçlanmamaktadır. Bunun
nedenleri; ağrı eşiğinin her hastada değişkenlik göstermesi,
subjektif bir yakınma olması nedeniyle bazen sağlık personeli
tarafından ağrının şiddetinin önemsenmemesi veya tam olarak
değerlendirilememesi yanında tedavide kullanılan ajanların olası
yan etkileri nedeniyle tedaviden kaçınılması olarak ifade
edilmektedir. Gerçekten de ağrı kesin olarak tanımlanamaz,
dolayısıyla ağrının fizyolojik, patofizyolojik, psikolojik,
emosyonel ve affektif boyutları da göz önüne alınmalı ve
subjektif bir komponenti olduğu da vurgulanmalıdır. Dolayısıyla;
“ağrı bir duyu ve bu duyuya karşı oluşan emosyonel bir
reaksiyondur” diyebiliriz.
Böylesi kapsamlı bir tanım, iyi hekimlik uygulamaları
çerçevesinde kapsamlı bir yaklaşımı da gerektirmektedir. Ağrıya
tanı ve tedavi yaklaşımında değişik uzmanlık dallarının sadece
kendi bilgi ve deneyimleri değil, ayrıca bunların çok yönlü
paylaşımı da yararlı olacaktır. Her uzmanlık dalına mensup
hekimler diğer uzmanların birikimlerinden yararlanacak, sınırlar
genişleyecek ve sonuçta hekimler ağrı yönetiminde kendi temel
uzmanlık dallarının üstünde bir bilgi ve beceri donanımına sahip
olacaklardır. Bu donanımın da mesleki gelişimlerine ve
hastalarına sundukları hizmetlere olumlu katkıları yadsınamaz.
Kanser ağrısı konusunda merak ettiklerinizi online
doktora sorun: