TESTİS KANSERİ
TESTİS KANSERİ 'NDE Anatomi;
Testisin lenfatikleri spermatik kordu takip ederek internal inguinal
halkaya ulaşır ordan T11-L4 seviyesi arasındaki retroperitoneal
lenfatiklere dökülür. Fakat sol tarafın lenfatikleri renal hilus
civarında yoğunlaşır. Lenfogramda sağdan sola daima geçiş olduğunu
gösterirken soldan sağa geçiş ise sadece primer nodlar tutulduktan
sonra görülür. Daha önce inguinal cerrahi uygulanan hastalarda
drenaj ön karın duvarı lenfatikleri yoluyla karşı taraf iliak
lenfatiklerinede olmaktadır. Skrotumun cilt ve cilt altı
lenfatikleri inguinal ve iliak lenf nodlarına dökülür.
Retroperitoneal nodların lenfatiklerin drenajı torasik duktus
vasıtasıyla supraklavikular fossadaki, mediastendeki ve bazende
aksiler bölgedeki lenf nodlarına gitmektedir.
TESTİS KANSERİ 'NDE Doğal süreç;
Saf seminomlar lokalize kalmaya veya sadece lenfatik yayılmaya
eğilimlidir. Fakat seminom dışı germ hücreli tümörler daha çok
hematojen yayılım göstermektedir. Saf seminom olan vakalar tespit
edildiğinde %85 hastalık testise sınırlıdır (evre 1). Saf seminom
düzenli yayılım izler önce paraaortiklere sonra mediastene sonra
supraklavikular fosaysa ilerler. Nadiren geç dönemde hematojen yolla
ilerleyerek akciğer, kemik, karaciğer ve beyin yayılımı gösterir.
Bir tarafta testis ca tespit edilen hastanın karşı testisinde insitu
ca gelişme oranı %2.7-5 dir. Karsinoma insitu tespit edilen
hastaların %50 si 5 yıl içinde invaziv ca ya dönüşür. Bu nedenle
karşı testis dikkatle izlenmelidir.
Klinik Tablo ve Tanısal Çalışmalar;
Testis ca genellikle skrotumda ağrısız şişlik olarak kendini belli
eder.
Non seminamatoz testis ca larda BHCG ve AFP seviyeterinde artma
olurken seminamatoz testis ca larda BHCG de hafif artma olurken asıl
artış AFP de olmaktadır.
Plesental alkalen fosfataz seviyesi ameliyat öncesi bakılmalıdır
çünkü hastalığı takibinde tedaviye cevabı değerlendirirken bunun
seviyesine bakılabilir. Sigara içen insanlarda yalancı yükseklik
olabilir.
RT uygulanacak hastalara fertilite açısından sperm saklanması
önerilmelidir.
Yapılacak tetkiklerde; akciğer grafisi ( nonseminematoz olanlarda
toraks BT), abdomen BT (lenf nodlarını değerlendirmek ve karaciğeri
değerlendirmek), karşı testise US (insitu ca riskinin %2.7-5 olması
nedeniyle) yapılmalıdır.
TESTİS KANSERİ 'NDE Evreleme;
Royal Marsden Hastanesi Sistemi
Evre I: metastaz bulgusu yok hastalık testise sınırlı
Evre II: abdominal LN pozitif
IIA: LN çapı <2 cm
IIB: LN çapı 2-5 cm
IIC: LN çapı >5 cm
Evre III: supra dyafragmatik ve infradyafragmatik LN tutulmuş
IIIA;B;C evre II’deki gibi
Evre IV: ekstra lenfatik tutulum var.
TESTİS KANSERİ 'NDE
Patoloji;
Germ Hücreli Tümörler:
1-Saf seminomlar:
a) Klasik seminomlar
b) spermatositik seminom; yaşlılarda görülür ve klasik seminoma
oranla daha iyi prognoza sahipdir
c) Sinsityositotrafoblastik hücreli seminom; bunda BHCG seviyesi
yüksektir
non seminamatoz germ hücreli seminomlarla karıştırılmamalıdır
2- non seminamatoz germ hücreli ca: bunlar seminamatoz tm lere
oranla radyasyona
daha dirençlidirler
a) embriyonal karsinom
b) Yolk sac
c) Koryokarsinom
d) Teratom
TESTİS KANSERİ 'NDE Prognostik Faktörler;
Seminomun tek prognostik faktörü evresidir
Tedavi Yaklaşımı;
Orşiektomi ameliyatı inguinal bölgeden yapılması önerilmektedir
çünkü skrotal yaklaşımlarda bu bölgede nüks vakalarının olabileceği
düşünülmektedir. Ancak yapılan iki çalışmada skrotal yaklaşımlarda (bx,
orşiektomi) nüks vakalarına rastlanmamıştır. Buna rağmen halen bu
bölgeler önerilmemektedir.
Evre I senimom:
Paraaortik ln metastazı %15-20 dir bu nedenle paraaortik ve
ipsilateral pelvil lenfnodu RT önerilmektedir. Genç hastalarda
infertilite riski nedeniyle yapılan çalışmalarda sadeçe paraaortik
ışınlmanın ilave pelvik ışnlama yapılanlara oranla önemli farkın
olmadığı görülmüştür. Ancak bu hastaların pelvik BT ile uzun bir
süre takip edilmesi gerekir. Yapılan üç çalışmanın sonucunda 3
yıllık relaps riski %14-19 dur. 90 hastada relaps saptanmış. 81
tanesi sadece retroperitonal bölgede 5 tanesi ise inguinal bölgede
olup bunlar daha önce inguinal yada skrotal cerrahi uygulanan
hastalardır 90 hastanın 71 ine salvage RT uygulanmış geri kalanlara
ise KT uygulanmış. Bu çalışmalarda genel sağ kalım oranı %99.3 dür.
Bu hastalarda geç relaps riski nedeniyle 10 yıl süre ile takipleri
önerilmektedir.
Evre II Seminom:
Evre IIA-B de tedavi paraaortik RT dir. Bu hastalarda mediasten RT
önerilmemektedir, RT nin kardiyak morbiditesi nedeniyle proflaktik
mediasten RT önerilmemektedir. 250 hastadan oluşan çalışmada 8
hastada mediasten nüksü görülmüş bunların 7 sine salvage RT
uygulanmış. Paraaortik LN unun boyutuna göre uygulanacak doz
ayarlanır.
Evre IIC de (Transvers çapı 5-10 cm) tedavi önceliği çokta
netleşmemiştir. Kitle RT volümüne böbreğin tümü giriyorsa yada
karaciğerin büyük kısmı giriyorsa önce Cisplatinden oluşan KT
kombinasyonu kullanılır (Cis + Vinblasti + Bleomisin = PVB, yada
Bleomisin +Etobosid + Cis=BEP) ve geride kalan rezidu kitleye
cerrahi yada konsolide RT uygulanır. Eğer kitlenin yeri müsait ise
öncelik RT dir, nüks ederse KT uygulanır.
Evre IID; (Transvers çapı >10 cm) ilk tedavi yaklaşımı KT dir, bu
hastalarda ilk yaklaşım RT olur ise %40 nüks görülmektedir.
Evre III-IV seminom:
Bu evredeki hastalara 4 kür KT önerilmektedir. Medistende KT sonrası
kalan rezidu kitleye konsolide RT uygulaması kardiyak mordite
nedeniyle tartışmalıdır ve kabul görmemektedir. Bu hastalarda rezidu
kitle takip edilmeli progresde RT verilmelidir.
Seminom Dışı Tm:
Tedavisi cerrahi + KT dir. Bazen cerrahiden sonra rezidu kitle
görülebilir bunlarda tekrardan cerrahi önerilmektedir. İlave KT
yapılabilir. Bu tümörler radyosensitif olmadıklarından beyin
metastazları dışında RT uygulanmaz.
TESTİS KANSERİ 'NDE RT Tekniği:
RT planlamasında insizyon skarının tedavi alanı içersine alınması
şart değildir. Sadece paraaortik ışınlama dahi yapılsa infertilite
açısından karşı taraf testis korunmalıdır. Transvers boyutu >4cm
olanlarda doz 35 Gy dir. İlk 25 Gy geniş alandan geri kalan kitleye
boost yapılır. KT sonrası progreslerde 25 Gy RT uygulanır. Eğer
büyük tm lerde primer RT uygulanıyor ve böbrekle yakın temasta ise
sık sık BT çekilip kitle boyutundaki küçülme takip edilmeli ve RT
volümü azaltılarak hayati organların aldığı doz azaltılmalıdır. Eğer
KT sonrası mediastene büyük kitle var ise RT dozu 25 Gy de sınırlı
tutulmalıdır.
TESTİS KANSERİ TEDAVİSİNDE Toksisite;
Testisler 2 Gy ve üzeri dozda kalıcı hasarın oluştuğu görülmüştür.
Cisplatin: nefrotoksikdir
Bleomisin: pulmoner fibrozis
BEP: azospermi yapar ancak hastaların %50 sinde düzelme olmaktadır.
|