PROSTAT KANSERİ
Prostat bezi ön, orta, arka, sol ve sağ olmak üzere toplam 5 loba
ayrılır. Bir başka sınıflamada da iç ve dış loba ayrılır. Prostat
kanserin çoğu (%85) posterior lobu tutar.Geri kalan ön lobdadır ve
palpasyonda bulunması zordur
Hastalık prognozunu belirleyen üç önemli parametre: tedavi öncesi
PSA, Gleason skoru (tm diferansiasyonu) ve klinik evre dir.
Tümör pelvik ve paraaortik lenf nodlarına yayılabilir. Evre T1c olan
vakalarda yalnızca %5 ile %10’unda lenf nodu yayılımı olabilir.
Tanı konduğu dönemde uzak metastaz çok nadirdir. Tedavi sonrası
yükselen PSA’dan birkaç yıl sonra uzak metastaz gelişir.
PROSTAT KANSERİ 'NDE
Tanı;
Trans rektal ultrason eşliğinde 6 kadran iğne bx
Serum PSA ölçümü
Plazma asit fosfataz seviyesi (prostat/total)
Pelvik ve abdominal BT yada MR (evre A2 ve üzeri veya gleason skoru
6 veya daha yüksek veya PSA değeri 20 ng/ml yada daha yüksek olan
hastaların hepsinde bunlar istenmeli).
Kemik sintigrafisi ( PSA değeri 10 ng/ml ve altı olan olgularda
anormal kemik sintigrafisi bulgusu %1’in altında iken PSA’nın 10-20
arası olan olgularda bu değer %4’ün altındadır). Tedavi sonrası
hasta takiplerinde kemik sintigrafisinin yeri yoktur çünkü PSA
takibi yeterlidir.
Transrektal US
Gerekirse TUR yapılır.
PROSTAT KANSERİ 'NDE
Evreleme;
Prostat kanserinin evrelemesinde genelde kullanılan iki sistem
vardır.Biri “Jewett sistemi”(evreA’ dan D’ye), Diğeri AJCC’nin TNM
sistemidir.
Evrelemede 1997 yılına ait AJCC kullanılmaktadır.
T1: klinik olarak non palpabıl ve görüntülenemeyen (A)
T1a: tm çıkartılan dokunun %5’inden azını içeriyor.
T1b: tm çıkarılan dokunun %5’inden fazlasını içeriyor.
T1c: tm iğne bx inde saptanıtor (PSA yüksekliğinden dolayı)
T2: tm prostata sınırlı (B)
T2a: tm bir lobdadır
T2b: tm iki lobda birden bulunur
T3: tm prostat kapsülünü aşmıştır (C).
T3a: extra kapsüler invazyon var
T3b: seminal vezikül tutulmuş.
T4: tm seminal vesikül dışında komşu dokulara invase (mesane,
rektum, levator kas, pelvis duvarı) (D)
N0: lenf nodu tutulumu yok
N1: lenf nodu tutulumu var.
M0: met yok
M1: uzak met var:
M1a: bölgesel olmayan lenf nodu
M1b: kemik met
M1c: diğer
PROSTAT KANSERİ 'NDE
Prognostik Faktörler;
Hastalık prognozunu belirleyen üç önemli parametre: tedavi öncesi
PSA, Gleason skoru (tm diferansiasyonu) ve klinik evre dir.
DNA ploidi de prognostik tetkiktir. Diploid tümörler tetraploid veya
aneploid olanlara göre daha iyi prognozludur
Gleason skoru 7 olanların prognozu göreceli olarak daha kötüdür; 4+3
olanların prognozu, 3+4 olanlardan daha kötüdür.
P53 gen mutasyonları lokalize prostatlarda seyrektir. P53 artmış
ekskresyonu prostatta radyorezistansı belirler
Prostat tedavisinde 6 ay sonra olan PSA yüksekliği kalıcı hastalığı
gösterir.
RT tedavi sonucuna cerrahi evrelemenin etkisi, yapılan bir çalışmada
gösterilmiştir; Evre A2 (T1b) ve B (T2) de cerrahi olarak lenfnodu
negatif olanlarda 5 yıllık hastalıksız sağ kalım %76 iken, klinik
olarak lenfnodu negatif olanlarda bu oran %63’dür.
Prostat hastalarında yapılan çalışmalarda TUR yapılan aynı evre
hastaların sağ kalım süresi bx yapılanlara oranla daha azdır.
PROSTAT KANSERİ 'NDE
Patoloji;
Periferik asiner glandlardan çıkan adenokarsinom; en sık görülen
tümördür.
Periüretral kanal karsinomu; genellikle transizyonel hücreli tipdir.
Prostat adenokarsinomu kadar sık perinöral invazyon yapmaz.
Duktal adenokarsinom;bu tümör hormonlara cevap vermez, RT’ye orta
derecede duyarlıdır. Tedavisi genelde radikal sistoprostetektomidir.
Nöroendokrin tm; seretonin, nöron spesifik enolaz, kromogranin ve
kalsitonin gibi nöroendokrin hücre maddeleri içerirler.
Sarkomatoit karsinom; çok agresiftirler.
Epidermoit karsinom; çok nadirdir
Sarkomlar (Leiomyosarkom, rabdomiyosarkom, schwannom)
Prostatın primer lenfoması
PROSTAT KANSERİ 'NDE
Tedavi;
Prostat sınırlı tümörlerde radikal prostatektomi ile RT’nin eş
etkinlikte olduğu saptanmıştır.
Hormon Tedavisi;
Hormon tedavisinde androjen salınımını önlemek, hipofizer
gonodotropimleri baskılamak ve testesteronun prostat üzerindeki
etkisini reseptör seviyesinde bloke elmekten ibarettir.
Hormon tedavisinde kullanılan yöntemler;
1. orşiektomi
2. DES
3. megesterol
4. goserelin, buserelin (zoladex)
5. fulutamid (diğerlerin aksine nadiren seksüel impotans gelişir)
6. bicalutamid (casodeks 50 mg/gün)
Lokal ileri hastalarda eğer neoadjuvan yada adjuvan HT, RT ile
birlikte verilirse hastalıksız sağ kalım %23’den %41’e, genel sağ
kalımda %10’dan %22’ye artan iyileşmeler bildirilmiştir.
Hormon tedavisinden önce jinekomasti ve diğer semptomlardan dolayı
her iki meme ışınlanmalıdır. 8x8 cm lik alanlara 9-12 MeV yada Co
60-4MV foton kullanılarak 4 fraksiyonda 12,16 Gy RT uygulanır.
Cerrahi;
Radikal Prostatektomi prostatın kapsülünün üretra ve seminuler
vesikülleri ile birlikte çıkarılmasıdır. Nodal yayılım %8-21
civarında olan lokalize B1 tümörlerde bu yöntem etkin tedavi
şeklidir. Bu girişimde hastaların tama yakın bölümünde (%90-100)
empotans ve %5-10 oranında üriner inkontines görülür. Yüksek doz
radyoterapi sonrası hastaların %30-50 ‘sinde impotans, %5-10’unda
inkontinens görülür.
PROSTAT KANSERİ 'NDE
Radyoterapi;
TUR yapılan hastalara, RT gelişebilecek sekelleri azaltmak için
operasyondan 4 hafta sonra başlanmalıdır.
Bölgesel lenf nodlu yayılımı lezyonun hacim ve diferansiyonuyla
ilişki gösterir. Stage A1 lezyonlarının %10’undan azında ,Stage B de
%20 ve Stage C de %65 oranında lenf nod yayılımı görülür. Gleason’un
skorunda 2-5 arasında %14 yayılım varken ,9-10 arasındaki hemen tüm
olgularda vardır.
Lenfadenektamiyle birlikte radyoterapi (tüm pelvis), %25 den daha
fazla hastada peniste,skrotum ve bacakta ödeme neden olduğundan
tavsiye edilmez
Klinik olarak tedavi sonrası kontrolde inaktif hastalık bulunmasına
rağmen 18 ay sonra alınan biopside hastalık gözlenmektedir.
Prostat kanserleride radyoaktif implant ile (I-125,Au196 vs) yapılan
interstisyel radyoterapi özellikle lokalize kanserde
kullanılmaktadır.(Stage B1,B2 ve küçük C) bu metodun etkinliği küçük
volüm implantı ve homojen yerleştirme ile artar hem de 1500-1800 rad
dozu prostata verebilme imkanı sağlar. Bu teknik pelvik nodal
olmayanlarda uygulanır
Aşağıdaki dört grup hastada tedavi volümü, pelvise 45 Gy RT
uygulandıktan sonra prostat lojuna boost yapılır.
1. T1c, T2a ve gleason skoru 7 ve üzeri olanlar
2. T2b ve yaşı 71 in altında olanlar
3. T3 ve T4 olanlar
4. PSA 20 ng/ml ve üzeri olanlar
Tedavi edilen hastalarda Stage A1 de sürvi 5-10 yılda %95-100
civarındadır. B evrede 5 yıl sürvi %70,10 yıl %45 C evrede ise
%30-40 civarındadır
PROSTAT KANSERİ 'NDE
EVRELERE GÖRE TEDAVİ :
Evre I de Tedavi
T1a, N0, M0, iyi-differansiye (stage A1):
Post mortem çalışmalarda 90 yaş ve üzeri kişilerde ,yaşla artış
gösteren metastaz yapmamış prostat kanseri görülme oranı % 50-60
tır. Evre I kanserlerin çoğu iyi diferansiye ve glandı sadece fokal
olarak tutmuştur(T1a,No,Mo). Bunların çoğunda tedavi gerekmez ve
dikkatli takip yapılır. Daha genç hastalarda (50-60 yaş) beklenen
sürvi uzun olduğundan tedavi gerekir. Daha az diferansiye kanserler
biyolojik olarak daha agressifdir. Bunlarda radikal prostetektomi,
eksternal radyoterapi yada bekleyerek gözlem benzer sörviye
sahiptir. Verilecek karar hastanın yaşı, medikal hastalık bulunuşu,
ve hastanın tercihine göre saptanır.
Kapsul penetrasyonu veya prostetektomi sırasında seminal vezikül
invazyonu varsa veya cerrahiden sonraki 3 haftadan sonra
saptanabilir seviyede PSA varsa postoperatif radyoterapi düşünülür
Evre II Prostat Kanseri
T1a, N0, M0, orta differansiye, kötü differansiye, or un
differansiye veya T1b, N0, M0 or T1c, N0, M0 veya T1, N0, M0 veya
T2, N0, M0
T1b,No,Mo veya T1c,No,Mo hastalar için standart tedavi seçenekleri
uygun hastalarda eksternal radyoterapidir. Klinik yada patolojik
tutulmamış pelvik lenf nodlarının proflaktik ışınlanmasının spesifik
sürviyi artırdığı görülmemiştir. Radyoterapi TUR dan 4-6 hafta sonra
yapılır.
Radikal prostetektomi genellikle pelvik lenfadenektomi ile birlikte
potensi koruyan sinir koruyucu teknikle ya da olmaksızın uygulanır.
Radikal prostetektomi TUR dan sonra güçleşebilir. Kapsül
penetrasyonu, seminal vezikül invazyonu prostetektmi sırasında ya da
cerrahide 3 hafta geçmesine rağmen belirgin PSA artışında
postoperatif radyoterapi gerekir
Evre III Prostat Kanseri
T3, N0, M0 (stage C)
Esternal radyperapi, interstisyel implantatasyon, ve radikal
prostatektomi kullanılır. Radikal prostatektomi sonuçları evre II
dekilerden daha kötüdür. Büyük tümörlerde interstisyel brakiterapi
teknik açıdan zordur. Eksternal radyoterapi ile uygulandığında en
uygun tedavi yöntemi olup lokal kontrol ve hastalıksız sürviyi
artırmada başarılıdır. Prognoz büyük ölçüde bölgesel lenf nodu
durumuyla ilgilidir. Radyoterapi ile tedavi edilen ve 20 yıl izlenen
hastalardan % 47 si prostat kanserinden ölürken, % 44 ü başka
hastalıktan ölmektedir.
PROSTAT KANSERİ 'NDE
NÜKS PROSTAT KANSERİ:
Nükste, tedavi seçimi daha önce yapılan tedavilere, nüks bölgesine,
diğer medikal hastalıklara ve hastanın durumuna göre yapılır.
Prostatekomi sonrası sadece lokal nüks olanlarda definitif
radyoterapi verilir. Radyoterapi sonrası lokal nükslü bir hastada
kurtarma prostetektomisi sağlanabilir. Sadece radyoterapi yapılan bu
hastalarda uzun süreli hastalık kontrolü hormon tedavisiyle sağlanır
ve sağlanan kanser spesifik ortalama sürvi 6 yıldır. Radyoterapi
sonrası nükste kriyocerrahi araştırılmaktadır. Dissemine nüksü olan
hastalar hormonla tedavi edilir. Hormon tedavi sonrası nüks
olgularında kemoterapi ve biyolojik ajanlar araştırılmaktadır
Hedef volüm;
1-T1-T2a da sadece prostat lojudur,
2-T2b ve üzeri evrelerde seminal veziküllerde alan içine alınır.
Buna karar verilirken yinede BT kesitleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
Tedavi dozu;
1-T1a da 70 Gy,
2-T1b-T2 de 72-74 Gy,
3-T3 de 73 Gy,
4-T4 de palyatif yaklaşıldığı için morbiditeyi artırmamak için 60-65
Gy RT önerilir
Tedavi volümü, prostat loju ışınlandığında üstte asetabulumun 3-5 cm
üstü , altta tuberositas iskiumun altı, yan alanlarda önde simfisis
bubisin 1.5 cm arkası, arka alanda rektuma yerleştirilen işaret
çubuğunu 2 cm arkası olup bu seviye genelde S3 üstü seviyesine denk
gelir. Bu alanları belirlerken hastalığın evresi göz önünde
bulundurulur. Evre A2-B olanlarda 8x10 cm den 10x12 cm ye kadar,
evre C yada D olanlarda 12x14 cm olabilir. Seminal vesikül
tutulumunda boost yapılırken alan içine alınmalıdır buda alanı 12x14
cm lik büyük bir alan olmasına neden olur.
Prostat apeksinin anatomik lokalizasyonunun belirlenmesine büyük
önem verilmelidir. Yapılan çalışmalarda prostat apeksinin %2-8
hastada tuberositas iskiumun 1 cm den az yukarda olduğu dolayısıyla
alt sınırı belirlerken eğer prostata 2 cm lik marj verilecekse
tuberositas iskiumun 1.5 cm kadar altına inilmelidir.
Postoperatif RT;
Yapılan çalışmalarda T1b vakalarında %10, T2a’larda %20 ve T2b
olanlarda %40-60 cerrahi sınır pozitifliği gösterilmiştir.
Walsh’ın çalışmasında gros pozitif olanlarda adjuvan RT mantıklı
olduğunu belirtirken mikroskopik pozitif yada kapsül invazyonu
olanlarda RT endikasyonu daha az gereklidir.
Anscher’in çalışmasında postoperatif ışınlama seminal vesikül
invasyonunda, kötü difaransiye tümörde (Gleason 8-10), pozitif
cerrahi sınır olduğunda yapılamalıdır.
Pelvik nodları mı yoksa, prostat yatağımı mı ışınlanmalı? halen
açıklığa kavuşmamıştır. Wasington üniversitesi çalışmasında gleason
skoru 7 ve üzeri ise veya prostatektomi sonrası PSA 1 ng/ml veya
üzeri ise, prostat kenarında taban veya seminal vesikül tutulmuş ise
pelvise 45 Gy RT önerilmiştir.
Eğer prostat sınırlarından sadece apeks pozitif ise sadece prostat
lojuna 66 Gy RT verilir.
RT yan etkileri;
Yumuşak dışkılama, diare, rektal huzursuzluk, geçici rektoproktitis
(%9-19 görülür)
Disüri, sık idrar, noktüri,mikroskopik yada makroskopik hematürü
Üriner sistem infeksiyonu
Perine ve gluteal bölgede kuru yada yaş deskuamasyon.
Bazı yayınlar 2D ile tedavilerde 70 Gy üzeri dozlarda yüksek oranda
morbidite oluşturacağı belirtilmiştir.
Rektumun %25 inden fazlası 70 Gy veya daha fazla doz aldığında ciddi
yan etkiler çıkmaktadır.
Proktit yada rektal huzursuzlukta kortizonlu fitiller verilebilir
Yağsız, baharatsız ve az posalı yüksek lifli diyetler rektal
semptomları azaltır
Hastaların %5 inden azında kronik sistit gelişir ve 75 Gy den fazla
doz mesaneye verilirse hemorajik sistit gelişir.
Üretral darlık %3 görülürken TUR yapılanlarda daha fazladır.
Erektil disfonksiyon %14 -%50 hastada oluşur
Cerrahi + RT;
Cerrahi + RT uygulananlarda alt ekstermitede ödem %10 ile %20
görülür.
Üriner sistem inkontinansı yalnız cerrahi uygulananlarda %5-10 iken
cerrahi + RT uygulananlarda biraz daha fazladır.
Cerrahi + RT de üretral darlık %5-10 dur. Sadece RT’de %3 dür
Klasik radikal prostatektomide seksüel impotans %95 den fazla iken
sinir koruyucu operasyonlardan sonra %60-70 i yeterli fonksiyon
bildirmişlerdir.
|